Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Травма новорожденного или заболевание?


Сообщений в теме: 42

#1 Вован Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 12:35

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Сегодня вскрывал труп ребенка 10 дней. Умер дома. Длина тела 52 см, вес 3600. Никаких внешних повреждений нет. При вскрытии брюшной полости выделилось до 100 мл полупрозрачной кровянистой жидкости. Весь тонкий кишечник спавшийся и представляет собой «шнур» в просвет которого не с маху попал браншей ножниц. Слепая, поперечно-ободочные кишки наоборот раздуты до 1см в диаметре. Просвет практически пустой. В области угла - перехода поперечно-ободочной в сигму – гематома 3х3х2см в брыжейке, немного заходящая на стенку кишки. Сосуды брыжейки – спавшиеся. В левой околопочечной жировой клетчатке – кровоизлияние. В ткани печени у левого конца левой доли подкапсульное кровоизлияние, уходящее в глубину паренхимы. При лампасных разрезах сзади, в мышцах передней брюшной стенки нет ничего! Кровоизлияний, я имею в виду. В позвоночном канале – на всем протяжении – нет ничего существенного.
Вопрос: 1. Что это? Травма от сдавления области живота слева? Как следствие паралитическая непроходимость? (кстати, вся брюшина макроскопически интактна). Понятно, что дождусь гистологии
2. Если травма, то по какому признаку и как оценивать? Непроходимость – как опасное для жизни явление?
Судебно-медицинский народ! Подайте мыслю!

реклама

#2 Vil Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 14:29

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Надо данные истории родов и пр. документы. Сама травма, не исключено связана с родами и тогда это дело комиссионки. Особенно в свете последних постов про детскую смертность.

#3 Вован Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 15:33

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Какие данные? Он умер на дому. История родов, карта развития новорожденного -без сучка и задоринки.

#4 Alexey Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 15:33

  • смэ
  • 716 сообщений
На первый взгляд вообще похоже на дефект развития кишечника и гипоксические явления (подкапсульные гематомы часто бывают при гипоксии и дети с ними живут как правило). В любом случае, надо дождаться гистологию. Интересно будет результаты посмотреть.

Сообщение отредактировал Alexey: 27 Ноябрь 2007 - 16:06


#5 АНТ Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 17:18

  • team
  • 3 498 сообщений
Может это мегаколон - болезнь Гиршпрунга?

Сообщение отредактировал АНТ: 27 Ноябрь 2007 - 17:19


#6 Boroda Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 19:48

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Врождённая аномалия кишечной трубки. Прожил всего-то 10 дней. Такую аномалию просто не распознали вовремя. Возможно гистология аплазию слизистой или нечно подобное даст. Не исключено, что слои кишечной трубки и не изменены будут. Так что гистология важна, но может прийти абсолютно никакая. Готовьтесь ставить диагноз по макрокартине.

Не "высох" ли ребёнок. Как тургор кожи был? Не эксикоз ли причина смерти? У новорожденных это крайне быстро развиться может.

Тогда диагноз был бы типа
финальный эксикоз на фоне врождённой аномалии ЖКТ с грубым нарушением пассажа пищи.

#7 for-for Отправлено 27 Ноябрь 2007 - 22:44

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Если Вы, Вован, не взяли на гистологию кишку ниже раширения, то патологию на гистологии могут и не найти.
На примере болезни Гиршпрунга, при которой в стенке кишки отсутсвуют ганглионарные клетки (пишу по памяти, деталей не помню), поражается почти всегда прямая кишка у мальчиков. Очень редко заболевание встречается у девочек, а по локализации - в сигме.
При отсутствии целенаправленного взятия материала и конкретного указания гистологу что он должен искать (эти самые клетки) - уверен, получите общее описание кровоизлияний с клеточной реакцией. Кровоизлияния же, в данном случае, могут быть появлением любого заболевания ЖКТ которые предлагаются другими участниками.

Если учесть, что само заболевание очень редкое, то в практике его можно и не встретить.

Главный клинический признак - запоры.

#8 Вован Отправлено 28 Ноябрь 2007 - 10:26

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Конечно я ВСЕ взял на гистологию. В принципе-факт травмы сомнений не вызывает т.е. сдавление левой половины живота. Па меддокументам никакой патологии со стороны ЖКТ у малыша не было. Я наверное неясно выразился. Если травма, то какую и на основании чего ставить тяжесть? Где здесь опасность для жизни?

#9 Yablok_By Отправлено 28 Ноябрь 2007 - 11:29

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияВован (28.11.2007, 14:26) писал:

В принципе-факт травмы сомнений не вызывает т.е. сдавление левой половины живота.

Когда и чем давили?

#10 for-for Отправлено 28 Ноябрь 2007 - 20:46

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияВован (28.11.2007, 11:26) писал:

Где здесь опасность для жизни?


А зачем Вам она? Если Вы связываете смерть с травмой, то не всегда этот критерий работает. Проще воспользоваться критерием повреждений не опасных для жизни, но повлекшие угрожающие для жизни явления и смерть.

Я подозреваю, что Вы испытываете затруднения с определением непосредственной причиной смерти (осложнения), так чтобы оно было непосредственно связано с травмой.
Вы обратили внимание, что по первой информации в первом посте, мы даже о травме, как причине смерти, и не упомянули...
Как-то все детальки складывались в патологию кишечника...

#11 ТМВ Отправлено 28 Ноябрь 2007 - 22:22

  • team
  • 6 496 сообщений

Просмотр сообщенияВован (27.11.2007, 13:35) писал:

При лампасный разрезах сзади, в мышцах передней брюшной стенки нет ничего! Кровоизлияний, я имею в виду. В позвоночном канале – на всем протяжении – нет ничего существенного.
Вопрос: 1. Что это? Травма от сдавления области живота слева? Как следствие паралитическая непроходимость? (кстати, вся брюшина макроскопически интактна). Понятно, что дождусь гистологии
2. Если травма, то по какому признаку и как оценивать? Непроходимость – как опасное для жизни явление?
Судебно-медицинский народ! Подайте мыслю!

Если травма, то где приложена сила? Ни ссадинки, ни синячка, ничего в мягких тканях... Так ведь? В данном случае, я поискал бы какую-нить все-таки болячку у младенца....
Кстати, а менты-следаки чего говорят про семью? Обстоятельства гибели, объяснения родных-близких, свидетелей?

Сообщение отредактировал ТМВ: 28 Ноябрь 2007 - 22:25


#12 for-for Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 00:05

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияТМВ (28.11.2007, 23:22) писал:

Если травма, то где приложена сила? Ни ссадинки, ни синячка, ничего в мягких тканях...

Мне кажется, что у младенца при сдавлении животика быстрее повредятся внутренние органы, чем кожа...

#13 Boroda Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 00:19

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Травма?
Ну если и травма, то как её связь со смертью доказать? От кровоизлияния не умирают, а на брыжейке даже разрывов не было. Перетонита тоже не было.

Младенцы легко преживают множественные переломы рёбер и переломы длинных трубчатых костей, не говоря уже о разрывах переходных вен. И от маленького кровоизлияния вдруг смерть должна наступить? Ну не убедительно это как-то.

#14 Вован Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 01:27

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (28.11.2007, 22:19) писал:

Травма?
Ну если и травма, то как её связь со смертью доказать? От кровоизлияния не умирают, а на брыжейке даже разрывов не было. Перетонита тоже не было.

Младенцы легко преживают множественные переломы рёбер и переломы длинных трубчатых костей, не говоря уже о разрывах переходных вен. И от маленького кровоизлияния вдруг смерть должна наступить? Ну не убедительно это как-то.

Вот в том то и дело! Как доказать? В принципе я видел такие травмы, а именно сдавление живота с последующим смещением сдавливающего предмета. При таких ситуациях и происходят разрывы брыжейки. ... Семья, по предварительным сообщениям ментов средненькая, глухо-деревенская. Папа - попивающий и т.д. Правда официальных протоколов опроса еще нет... Гистологию сам смореть не буду. Даже стекла не стану делать. Отправлю в Бюро по договоренности. У нас есть сильные детские СМЭ, который вскрывают и смотрят подобную патологию. Так, что я пока все это отложил в сторону. Как получу все - будем думать... Да может у Вас мысль ценно-коллективная появиться.

#15 Vil Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 11:28

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

История родов, карта развития новорожденного -без сучка и задоринки.
И все-таки я бы полностью не исключал родовую травму, хотя это такой геморрой :)/> .

#16 Вован Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 11:34

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияVil (29.11.2007, 9:28) писал:

И все-таки я бы полностью не исключал родовую травму, хотя это такой геморрой

Конечно, я пока ничего не исключаю. Время есть .... А может менты что-то нароют за это время.

#17 for-for Отправлено 29 Ноябрь 2007 - 20:48

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияВован (29.11.2007, 12:34) писал:

А может менты что-то нароют за это время.

А вот с ними осторожнее. Они ведь могут нарыть то, что услышат от Вас. Будет для Вас и тугое пеленание, и кошка/собака на животе, и упавший с полки том "большой советской энциклопедии"...

#18 Вован Отправлено 30 Ноябрь 2007 - 12:10

  • смэ
  • 1 682 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (29.11.2007, 18:48) писал:

А вот с ними осторожнее. Они ведь могут нарыть то, что услышат от Вас. Будет для Вас и тугое пеленание, и кошка/собака на животе, и упавший с полки том "большой советской энциклопедии"...

Ну эт понятно! Чем хороша работа эксперта, особенно если это случай сложный, неординарный и неоднозначный. Вот собрал ты все: химим, гистологии, биохимии, вирусологии и прочие. ...гии. Выгнал всех мешающих плавному течению твоей мысли, обложился умными книжнами и анализируешь, сопоставляешь... Никто не мешает... Впрочем иногда можно посоветоваться с помощью крохотной рюмочки с бутылочкой коньяка, но чуть-чуть... Потом так и и не придя ни к каким выводам, ложишься спать. Среди ночи тебе приходит идея, ты подскакиваешь и вчерне пишешь выводы. Все готово. Утром на работе с крайне умным выводом диктуешь и медрегу. Все! Оттаскивайте!

Сообщение отредактировал Вован: 30 Ноябрь 2007 - 12:11


#19 Вован Отправлено 25 Декабрь 2007 - 13:34

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Наконец-то «выдрал» гистологию из Бюро по этому случаю. Напомню: ребенок 9 дней от роду, умер дома., без внешних повреждений. На секции: кровоизлияние в брыжейку толстой кишки в области перехода поперечно-ободочной в сигму, переходящее на стенку кишки. Далее – кровоизлияние под капсулу и паренхиму левой доли печени, кровоизлияние в околопочечную клетчатку слева. Значительное расширение поперечно-ободочной кишки по типу паралитической непроход-ти … и все! Других повреждений нет нигде.
Все меддокументы – абсолютная норма: как в родах, таки в истории развития. Новорожденного.
Микроскопия: Брыжейка: очаговое кровоизлияние с перифокальным отеком, слабо выраженной лейкоцитарной р-ей. Диапедез эозинофилов в слизистой оболочке толстой кишки.
Легкое: очаги первичного и вторичного ателектаза, дистелектазы, очаговая острая эмфизема в субплевральных отделах, интерстициальный отек, неравномерное полнокровие сосудов МЦР легкого.
Печень: выраженная гиперемия сосудов, эритро и лейкостазы в синусоидах, перисинусоидальные геморрагии,, диффузная микровезикулярная жировая дистрофия (!) гепатоцитов.
Тимус: инфильтрирующее стромальное кровоизлияние без признаков демаркации.
Миокард: дистрофические изменения миокарда, неравномерное полнокровие миокарда
Надпочечник: неравномерное полнокр. сосудов МЦР коркового слоя
Головной мозг: перваскулярный и перицелюлярный отек.

#20 LEX Отправлено 25 Декабрь 2007 - 17:05

  • K
  • 5 296 сообщений
М-да...Гистология пролила луч света на это темное дело..:)/>.
А что за 100мл кровянистой жидкости в бр.полости? Перфорацию точно исключаем?

#21 Vil Отправлено 25 Декабрь 2007 - 19:25

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Дорогой Вован!
Вот что меня смущает, так это лейкоцитарная реакция в 9 дней от роду, да еще с эозинофилами.
Коллеги, кто-то с таким встречался?

#22 for-for Отправлено 25 Декабрь 2007 - 22:04

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Как и предполагалось, гистология для диагностики патологического процесса ничего не дала. Пусть ее комментируют специалисты.

Остается ориентироваться на макрокартину, как советовал Boroda.
Остаюсь на своих позициях. Врожденная патология кишечника (возможно какая-то неполная атрезия, которая за счет дополнительного спазма превратилась в полную). В исходе непроходимость и смерть.

#23 Alexey Отправлено 26 Декабрь 2007 - 08:09

  • смэ
  • 716 сообщений
Уважаемый Вован, сердце макроскопически нормальное было? Я к тому, что может был порок, а жидкость, в бр полости в виду асцита, потом и кровь при выделении добавилась. Ещё - вы смотрели органы на месте или уже после извлечения? Сами извлекали органы? И на гистологию нады было, конечно, побольше материала взять (пупочное кольцо с соудами, слюнные железы, спинной мозг).

#24 qwer Отправлено 26 Декабрь 2007 - 10:21

  • K
  • 3 186 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (26.12.2007, 0:04) писал:

Как и предполагалось, гистология для диагностики патологического процесса ничего не дала...
Врожденная патология кишечника (возможно какая-то неполная атрезия, которая за счет дополнительного спазма превратилась в полную). В исходе непроходимость и смерть.

С учетом макро- микро-, еще бы подумал насчет наследственного геморрагического диатеза (их там множество) как провоцирующего фактора в развитии кишечных дел... Кстати каков пол ребенка?

#25 Вован Отправлено 26 Декабрь 2007 - 10:42

  • смэ
  • 1 682 сообщений
Нет, перфорации не было. Скорее это родовая травма, все - таки.

#26 Vil Отправлено 26 Декабрь 2007 - 15:31

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ох, Вован!
Искренне сочувствую Вам с такой травмой.
Документы документами, а с родителями Вы не общались? Как вело себя дитя? Ело? Спало?

И еще раз позволю себе обратить Ваше внимание на описанную гистологами клеточную реакцию, ой не все там так просто :)/>

#27 Boroda Отправлено 26 Декабрь 2007 - 15:56

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Ну и всё! Этим диапедезом эозинофилов вы последние дыхание из версии "смертельной травмы живота" выпустили.

Я бы в диагнозе использовал этот "паралитический парез" толстого кишечника "подтверждённый" гистологически. Эозинофилы никак к травме не подходят. Их при аллергиях и аутоиммуных заболеваниях видно. Таким образом исключить врождённое заболевание кишечной трубки никак не получится.

Так что я бы не особо заморачивался с этим случаем. Дрказать связь смерти с травмой нельзя, а остальное - в условиях района не раскрутить. Это же нужна развёрнутая патанатомическая диагностика в специализированном отделении. А выход со случая всё равно для следствия нулевой.

Случай, однако, очень интересный. Большое спасибо уважаемому Вован за то, что поделился с нами своим наблюдением!

#28 Vil Отправлено 26 Декабрь 2007 - 16:12

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Я как всегда со своей ложкой дегтя, уж простите братья.

Кто помнит, когда у дитяти появляются в норме эозинофилы и в каком количестве?
При какой патологии они в 9 дней от роду вообще могут появится?

Абсолютно согласен с Бородой, что эозинофилы к травме имеют мало отношения, но меня гложут сомнения, что это действительно были они.

#29 Yablok_By Отправлено 26 Декабрь 2007 - 16:40

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияVil (26.12.2007, 20:12) писал:

Кто помнит, когда у дитяти появляются в норме эозинофилы и в каком количестве?

Эозинофилы есть у человека с самого рождения. Не помню в каком количестве они у новорождённых, но вроде абсолютное количество не сильно от взрослого отличается.

#30 Вован Отправлено 26 Декабрь 2007 - 17:44

  • смэ
  • 1 682 сообщений
С родителями говорить бесполезно. Когда отец приехал за телом ребенка - представьте типичного алкаша с запахами, всклочеными волосами, красными глазами. Так на вопрос: Какой возраст матери ребенка, он минут пять думал и ответил: метр шестьдесят пять!. Добился правильного ответа раза с пятого. Че у них спрашивать? Как ребенок умирал? Да они тольком не осознали, что он у них был, не то что умер! Красноречиво о пьяном образе жизни говорит и жировая дистрофия печухи ребенка. Это как же мамаше пить надо, чтоб у дитя в утробе она развилась?
А эозинофилы есть в крови, а не там, где их нашли под микроскопом.
Все таки я склоняюсь к родовой травме живота и паралитическая непроходимость. Буду обтекемо все писать...
А эозины, в данном случае реакция на какой то аллерген. Алкоголь?

Сообщение отредактировал Вован: 26 Декабрь 2007 - 17:45




Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru