Сообщений в теме: 22

[umar]

Готовлюсь к клинико-анатомической конференции. Засомневался в установленной третьей категории диагностической ошибки.

Б-й мужчина 60 лет, согласно сопроводительному листу поступает в стационар машиной СМП в состоянии алкогольного опьянения 1-го числа в 21 час. До утра 2-го числа его "наблюдают" в приемном отделении. В чем выражалось наблюдение - врачи молчат. По данным медицинской карты стационарного больного пострадавший поступил 2-го числа в 7-00. Диагноз при поступлении алкогольная кома и поднимают в реанимацию. Смотрит дежурный терапевт - ставит ОНМК под вопросом (очаговой неврологической симптоматики нет - но смерть-то непонятная и надо подготовить "запасной выход" на ПА), смотрит невролог - снимает ОНМК и подтверждает алкогольную кому. Травматолог не смотрит (нет наружных повреждений), делают рентген - на снимках линейный перелом симметричный от вершины лямбдовидного шва к средним черепным ямкам), но описания рентгенолога нет. Больной под массивной инфузионной (дезинтоксикация +витамины +гепарин) терапией умирает через 1 сутки. На вскрытии ЧМТ с переломом костей свода и основания, очаги контузии на полюсах лобных и правой височной долей, эрозивные повреждения ММО, копеечные СДГ над ними. Признаки аксиального вклинения выражены в виде пылевидных внутристволовых кровоизлияний. Алкоголь - в приемном не брали - на вскрытии - по 0.
Исходя из того, что неправильная, неполная и несвоевременная диагностика (а наша районная больница даже собственный КТ имеет) повлекла смерть больного, выхожу на третью категорию.
Критерий деления категорий расхождения достаточно дискутабелен - определяется по сути опасностью для жизни с учетом медицинской помощи (поправьте если не прав).
Каковы Ваши взгляды и подходы к установлению категорий диагностических ошибок?

Сообщение отредактировал АНТ: 20 Март 2008 - 19:55

[Konst&INN]

umar (24.11.2007, 11:42) писал:

До утра 2-го числа его "наблюдают" в приемном отделении. в чем выражалось наблюдение - врачи молчат. По данным медицинской карты стационарного больного пострадавший поступил 2-го числа в 7-00.

Обычная тактика. Выжидают. И ничего в это время не делают. В отдельных больницах есть в ПП даже кушеточки для таких лиц.

Но наблюдение в течение 10-ти часов без осмотра нейрохирурга и рентгенографии черепа - это уже слишком! По-моему, тактика в корне неверная.

Расхождение диагнозов есть?

[vulture]

umar (24.11.2007, 9:42) писал:

Исходя из того, что неправильная, неполная и несвоевременная диагностика (а наша районная больница даже собственный КТ имеет) повлекла смерть больного, выхожу на третью категорию.
Критерий деления категорий расхождения достаточно дискутабелен - определяется по сути опасностью для жизни с учетом медицинской помощи (поправьте если не прав).
Каковы Ваши взгляды и подходы к установлению категорий диагностических ошибок?

Оценивая значение врачебной ошибки в тактике или диагностике, всегда пытаюсь поставить себя на место врача. Сделать это нелегко по причине отсутствия клинического опыта (), тогда прибегаю к помощи знакомых (из другой больницы, ессно). Так вот, пока никого из клиницистов не спрашивал, но имеющийся скромный опыт разборок с врачами не позволяет утверждать, что тактика врачей в случае описания рентгенограммы рентгенологом изменилась бы таким коренным образом, что у больного появился бы шанс на выздоровление. Была бы массивная СДГ - другое дело - требовалась бы операция по её удалению. А здесь что? Ну гепарин убрали бы, могт. А еще что? Стоит поговорить, конечно, с нейрохирургом или невропатологом, хотя бы, на предмет, какие возможности имелись? Но как бы там ни было, я б третью категорию не выставил бы. Вторая тут, umar.

И действительно, заключительный клинический диагноз какой?

[Konst&INN]

vulture (24.11.2007, 12:04) писал:

Так вот, пока никого из клиницистов не спрашивал, но имеющийся скромный опыт разборок с врачами не позволяет утверждать, что тактика врачей в случае описания рентгенограммы рентгенологом из менилась бы таким коренным образом, что у больного появился бы шанс на выздоровление. Была бы массивная СДГ - другое дело - требовалась бы операция по её удалению. А здесь что? Ну гепарин убрали бы, могт. А еще что?

Гриф, всё понятно, что шансов было мало. Но только на момент, когда диагностикой начали заниматься. А если бы начали сразу? Может и исход был бы другой.

Однако "кабы" да "нибудь" у нас неприемлемо. Что конкретно за 10 часов нахождения в ПП было сделано?

[umar]

ОСНОВНОЙ: Отравление алкоголем и его суррогатами.
ОСЛОЖНЕНИЕ: Алкогольная кома. Отек мозга, отек легких.

ПАД: Основное: Закрытая черепно-мозговая травма: перелом костей свода и основания черепа. Ушиб вещества головного мозга. Двухсторонние субдуральные гематомы: слева 30г., справа 5г. Субарахноидальные кровоизлияния.
Осложнение: Отек-набухание вещества головного мозга. Вторичные внутримозговые кровоизлияния.

Цитата

А здесь что? Ну гепарин убрали бы, могт. А еще что? Стоит поговорить, конечно, с нейрохирургом или невропатологом, хотя бы, на предмет, какие возможности имелись?

Из института помню - что при отравлении льют форсировано, а при ЧМТ вроде бы как надо с отеком мозга бороться - т.е. баланс жидкостей должен быть несколько отрицательный???

Цитата

Что конкретно за 10 часов нахождения в ПП было сделано?

каких-либо данных о медпомощи в этот период нет, ведь поступил по медкарте в 7-00

Сообщение отредактировал АНТ: 20 Март 2008 - 19:59

[Vil]

По идее определение категории расхождения диагнозов должно произойти на клинико-анатомической конференции. Вы констатируете расхождение, а на конференции совместными усилиями с клиницистами, учитывая правильность (неправильность) лечения и влияние сего на наступление смерти определяетесь с категорией расхождения.
Ваше мнение о третей категории я поддерживаю. Если клиницисты будут упираться, то задайте им вопрос о том как бы они действовали, зная действительное положение вещей.

[dospan]

umar (24.11.2007, 12:09) писал:

Каюсь, при определении категории дал волю эмоциям - надоел этот наглый цинизм врачей.

ИМХО: Здесь 2 категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Лечили бы его все равно синдромально и симптоматически, никаких радикальных операций ему показано не было.

Причины в данном случае субьективные:
-недостаточное обследование больного,
-недоучет клинических данных,
-недоучет или переоценка рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

[Konst&INN]

dospan (24.11.2007, 14:33) писал:

однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Откуда такая уверенность?

Цитата

очаги контузии на полюсах лобных и правой височной долей, эрозивные повреждения ММО, копеечные СДГ над ними

Обычно с этим должны умирать?

Нет. ИМХО разбор должен быть с клиницистами, как говорит Vil.

[Yablok_By]

Но ведь он всю ночь просто провалялся в приёмном без всякой помощи, это разве не учитывается? когда должны были на КТ отправить и вообще обследовать. Не была клиницистом, мне "легко говорить", но никогда этого не пойму..

[umar]

вряд ли мы можем утверждать, что больной должен был умереть от ЧМТ - к нам постоянно ходеит опер, у которого перелом костей свода черепа был куда массивней, и в этой же больнице пролечили с полным восстановлением. У меня есть внутреннее убеждение, осонованное на собственном секционном опыте, что не размер ушибов. особенно при инерционной травме - а вторичные процессы определяют исход травмы. Вот здесь очень многое, зависело от клиницистов.

Цитата

Но ведь он всю ночь просто провалялся в приёмном без всякой помощи, это разве не учитывается?

думаю, что этот факт четко определяется понятием - не оказание медицинскиой помощи и должен расследоваться следствеными органами.

Сообщение отредактировал umar: 24 Ноябрь 2007 - 10:06

[Konst&INN]

umar (24.11.2007, 15:00) писал:

не размер ушибов. особенно при инерционной травме - а вторичные процессы определяют исход травмы. Вот здесь очень многое, зависело от клиницистов.

И я о том же. Мы не можем говорить о том, чего могло быть. Мы говорим о том, что есть. И как повлияли действия/бездействие врачей на течение травмы должны рассмартиваться комиссионно с клиницистами.

[vulture]

umar (24.11.2007, 13:00) писал:

Цитата

Но ведь он всю ночь просто провалялся в приёмном без всякой помощи, это разве не учитывается?

думаю, что этот факт четко определяется понятием - не оказание медицинскиой помощи и должен расследоваться следствеными органами.

Согласен. Травма по-любому тяжелая - двусторонние очаги контузии - вещь серьёзная. И размеры их определенно имеют значение (кстати, а какие были размеры?). Наличие/отсутствие перелома костей свода черепа практически ничего не добавляет/убавляет от клинической оценки тяжести травмы (был случай рубленных повреждений свода черепа, сочетавшихся с СГМ - больной выписан в полном здравии через две недели стационарного лечения и на амбулаторном лечении позднее не находился).
При крупных очагах контузии отек-набухание развивается быстрее. Тут ИМХО аналогия с инфарктами ГМ вполне уместна. Небольшой лакунарный инфаркт без осложнений вполне можно пережить. "На память" останется лишь небольшая киста в подкорковых узлах. Ну а при крупном вероятность наступления смерти резко возрастает. Бывает и таких вытягивают, но это редкость.

На комиссии был подобный случай. Высказались примерно так: "травма была тяжелая и даже при своевременном лечении вероятность летального исхода была довольно высока. Однако несвоевременное оказание необходимой помощи в лечебном учреждении безусловно снизило и так невыскоие шансы на выздоровление и способствовало наступлению смерти".

Третья категория расхождений не для данного случая, так как нет уверенности в значительном улучшении состояния больного при своевременном оказании медицинской помощи. ИМХО правильнее устанавливать категорию расхождения на клинико-анатомической конференции, но у нас такой модус действий действующими инструкциями не предусмотрен. Установление категории расхождения полностью возложено на патоморфологов, хотя и может быть изменено по решению КАК.

Мне вот еще интересно, как врачи объясняют отсутствие перелома костей свода черепа в клиническом диагнозе. Они что, рентгенограмму не смотрели?

[vulture]

umar (24.11.2007, 13:39) писал:

"очаги ушиба коркового вещества на полюсе правой лобной доли 4х4см, на полюсе правой височной доли 2х2,5см, на основании левой лобной доли в обонятельной луковицы 2х2см, на полюсе левой височной доли 2х2см".

И в каждом очаге глубина повреждения вещества мозга до 1 см, так? . Итого четыре крупных очага контузии! Кто там говорил, что от этого не умирают ?

[dospan]

Konst&INN (24.11.2007, 12:39) писал:

Нет. ИМХО разбор должен быть с клиницистами, как говорит Vil.

Да конечно с клиницистами, никто и не спорит.
Дефект диагностики на лицо, не распознанное основное заболевание. Причина - неполноценное обследование и невнимательное отношение к больному - а это уже граничит с халатностью
Клиницисты на КАК будут выглядеть бледно

Сообщение отредактировал dospan: 24 Ноябрь 2007 - 16:45

[for-for]

Уважаемый Umar, Вам действительно нужно указать категорию расхождения?
Я солидарен с VIL, что это право КИЛИ, а не прозектора.
Мы в эпикризе указываем на расхождение диагнозов и причины (по нашему мнению), приведшие к расхождению.
КИЛИ при разборе вправе учитывать или не учитывать наше мнение о причинах расхождения, она же решает вопрос о категории расхождения.

[АНТ]

Оказывается где-то еще бывают КИЛИ и КАК. Это радует. А в нашем королевстве смертности похоже нет совсем. За три года ни одной комиссии и конференции.

Категории расхождения не пишу в эпикризах.

Сообщение отредактировал АНТ: 21 Январь 2010 - 13:23

[for-for]

АНТ (24.11.2007, 23:32) писал:

Оказывается где-то еще бывают КИЛИ и КАК. Это радует. А в нашем королевстве смертности похоже нет совсем. За три года ни одной комиссии и конференции.

Это просто Вас не приглашают, а создание КИЛИ обязательно для всех ЛПУ. Ваша относится к таким, которые работают формально.

[АНТ]

for-for (25.11.2007, 2:56) писал:

Это просто Вас не приглашают

Любопытно было бы хоть один протокол почитать. Возиться со смертностью никогда не было благодарным делом, проще ее игнорировать.

Сообщение отредактировал АНТ: 21 Январь 2010 - 13:24

[umar]

Цитата

И в каждом очаге глубина пвреждения вещества мозга до 1 см, так? . Итого четыре крупных очага контузии! Кто там говорил, что от этого не умирают ?

умирают конечно, но все ли? вот в чем вопрос. Мало ли вскрываем алкоголиков у которых на полюсах старые очаги размягчения коры? Как и в большинстве вскрываемых мноб инерционнок - есть следы старой травмы - из заключения гистолога
"Кровоизлияния в мягких мозговых оболочках левой и правой лобной, правой височной, левой теменной долей с отмешиванием большого количества фибрина и многочисленных, преимущественно разрушенных нейтрофилов. По данным В.Л. Белянина (Ленинград 1989г.) распад нейтрофилов становится значительно выраженным к 15-18 часам.
Кровоизлияние, прилежащее к одной из поверхностей «твердой мозговой оболочки слева» и расслаивающее эту оболочку с выраженными признаками организации и резорбции – с наличием зерен внеклеточного гемосидерина, которые обычно определяются на третьей неделе. Очаговый гемосидероз (наличие зерен внеклеточного гемосидерина) мягких мозговых оболочек правой лобной и правой височной долей можно расценивать как следы старых кровоизлияний, давностью более трех недель"

Коллеги! согласен - видимо надо предлагать категорию на КАК, а вот уже она (КАК) определяет. Вот только бы ссылочку на тот документ, который данный момент регламентирует...
КИЛИ как выкидыш КАК всерьез не принимаем и не посещаем - результат КИЛИйного обсуждения нулевой.

[Vil]

Цитата

умирают конечно, но все ли? вот в чем вопрос.

Для КАК вопрос должен звучать по другому: была ли вероятность спасения жизни при своевременном диагностировании и правильном лечении? Я отвечаю ДА.