Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Устанавливаем категорию расхождения диагнозов


Сообщений в теме: 21

#1 umar Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 08:42

  • смэ
  • 364 сообщений
Готовлюсь к клинико-анатомической конференции. Засомневался в установленной третьей категории диагностической ошибки.

Б-й мужчина 60 лет, согласно сопроводительному листу поступает в стационар машиной СМП в состоянии алкогольного опьянения 1-го числа в 21 час. До утра 2-го числа его "наблюдают" в приемном отделении. В чем выражалось наблюдение - врачи молчат. По данным медицинской карты стационарного больного пострадавший поступил 2-го числа в 7-00. Диагноз при поступлении алкогольная кома и поднимают в реанимацию. Смотрит дежурный терапевт - ставит ОНМК под вопросом (очаговой неврологической симптоматики нет - но смерть-то непонятная и надо подготовить "запасной выход" на ПА), смотрит невролог - снимает ОНМК и подтверждает алкогольную кому. Травматолог не смотрит (нет наружных повреждений), делают рентген - на снимках линейный перелом симметричный от вершины лямбдовидного шва к средним черепным ямкам), но описания рентгенолога нет. Больной под массивной инфузионной (дезинтоксикация +витамины +гепарин) терапией умирает через 1 сутки. На вскрытии ЧМТ с переломом костей свода и основания, очаги контузии на полюсах лобных и правой височной долей, эрозивные повреждения ММО, копеечные СДГ над ними. Признаки аксиального вклинения выражены в виде пылевидных внутристволовых кровоизлияний. Алкоголь - в приемном не брали - на вскрытии - по 0.
Исходя из того, что неправильная, неполная и несвоевременная диагностика (а наша районная больница даже собственный КТ имеет) повлекла смерть больного, выхожу на третью категорию.
Критерий деления категорий расхождения достаточно дискутабелен - определяется по сути опасностью для жизни с учетом медицинской помощи (поправьте если не прав).
Каковы Ваши взгляды и подходы к установлению категорий диагностических ошибок?

Сообщение отредактировал АНТ: 20 Март 2008 - 21:55


реклама

#2 Konst&INN Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 08:50

  • team
  • 2 011 сообщений

Просмотр сообщенияumar (24.11.2007, 11:42) писал:

До утра 2-го числа его "наблюдают" в приемном отделении. в чем выражалось наблюдение - врачи молчат. По данным медицинской карты стационарного больного пострадавший поступил 2-го числа в 7-00.

Обычная тактика. Выжидают. И ничего в это время не делают. В отдельных больницах есть в ПП даже кушеточки для таких лиц.

Но наблюдение в течение 10-ти часов без осмотра нейрохирурга и рентгенографии черепа - это уже слишком! По-моему, тактика в корне неверная.

Расхождение диагнозов есть?

#3 vulture Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 09:04

  • смэ
  • 1 724 сообщений

Просмотр сообщенияumar (24.11.2007, 9:42) писал:

Исходя из того, что неправильная, неполная и несвоевременная диагностика (а наша районная больница даже собственный КТ имеет) повлекла смерть больного, выхожу на третью категорию.
Критерий деления категорий расхождения достаточно дискутабелен - определяется по сути опасностью для жизни с учетом медицинской помощи (поправьте если не прав).
Каковы Ваши взгляды и подходы к установлению категорий диагностических ошибок?

Оценивая значение врачебной ошибки в тактике или диагностике, всегда пытаюсь поставить себя на место врача. Сделать это нелегко по причине отсутствия клинического опыта (:)/>), тогда прибегаю к помощи знакомых (из другой больницы, ессно). Так вот, пока никого из клиницистов не спрашивал, но имеющийся скромный опыт разборок с врачами не позволяет утверждать, что тактика врачей в случае описания рентгенограммы рентгенологом изменилась бы таким коренным образом, что у больного появился бы шанс на выздоровление. Была бы массивная СДГ - другое дело - требовалась бы операция по её удалению. А здесь что? Ну гепарин убрали бы, могт. А еще что? Стоит поговорить, конечно, с нейрохирургом или невропатологом, хотя бы, на предмет, какие возможности имелись? Но как бы там ни было, я б третью категорию не выставил бы. Вторая тут, umar.

И действительно, заключительный клинический диагноз какой?

#4 Konst&INN Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 09:12

  • team
  • 2 011 сообщений

Просмотр сообщенияvulture (24.11.2007, 12:04) писал:

Так вот, пока никого из клиницистов не спрашивал, но имеющийся скромный опыт разборок с врачами не позволяет утверждать, что тактика врачей в случае описания рентгенограммы рентгенологом из менилась бы таким коренным образом, что у больного появился бы шанс на выздоровление. Была бы массивная СДГ - другое дело - требовалась бы операция по её удалению. А здесь что? Ну гепарин убрали бы, могт. А еще что?

Гриф, всё понятно, что шансов было мало. Но только на момент, когда диагностикой начали заниматься. А если бы начали сразу? Может и исход был бы другой.

Однако "кабы" да "нибудь" у нас неприемлемо. Что конкретно за 10 часов нахождения в ПП было сделано?

#5 umar Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 09:14

  • смэ
  • 364 сообщений
ОСНОВНОЙ: Отравление алкоголем и его суррогатами.
ОСЛОЖНЕНИЕ: Алкогольная кома. Отек мозга, отек легких.

ПАД: Основное: Закрытая черепно-мозговая травма: перелом костей свода и основания черепа. Ушиб вещества головного мозга. Двухсторонние субдуральные гематомы: слева 30г., справа 5г. Субарахноидальные кровоизлияния.
Осложнение: Отек-набухание вещества головного мозга. Вторичные внутримозговые кровоизлияния.

Цитата

А здесь что? Ну гепарин убрали бы, могт. А еще что? Стоит поговорить, конечно, с нейрохирургом или невропатологом, хотя бы, на предмет, какие возможности имелись?
Из института помню - что при отравлении льют форсировано, а при ЧМТ вроде бы как надо с отеком мозга бороться - т.е. баланс жидкостей должен быть несколько отрицательный?

Цитата

Что конкретно за 10 часов нахождения в ПП было сделано?
каких-либо данных о медпомощи в этот период нет, ведь поступил по медкарте в 7-00

Сообщение отредактировал АНТ: 20 Март 2008 - 21:59


#6 Vil Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 10:46

  • смэ
  • 3 300 сообщений
По идее определение категории расхождения диагнозов должно произойти на клинико-анатомической конференции. Вы констатируете расхождение, а на конференции совместными усилиями с клиницистами, учитывая правильность (неправильность) лечения и влияние сего на наступление смерти определяетесь с категорией расхождения.
Ваше мнение о третей категории я поддерживаю. Если клиницисты будут упираться, то задайте им вопрос о том как бы они действовали, зная действительное положение вещей.

#7 dospan Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 11:33

  • смэ
  • 242 сообщений

Просмотр сообщенияumar (24.11.2007, 12:09) писал:

Каюсь, при определении категории дал волю эмоциям - надоел этот наглый цинизм врачей.


ИМХО: Здесь 2 категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

См. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов

Лечили бы его все равно синдромально и симптоматически, никаких радикальных операций ему показано не было.

Причины в данном случае субьективные:
-недостаточное обследование больного,
-недоучет клинических данных,
-недоучет или переоценка рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

#8 Konst&INN Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 11:39

  • team
  • 2 011 сообщений

Просмотр сообщенияdospan (24.11.2007, 14:33) писал:

однако диагностическая ошибка, возникшая по обьективным или субьективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания.

Откуда такая уверенность?

Цитата

очаги контузии на полюсах лобных и правой височной долей, эрозивные повреждения ММО, копеечные СДГ над ними

Обычно с этим должны умирать?

Нет. ИМХО разбор должен быть с клиницистами, как говорит Vil.

#9 Yablok_By Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 11:41

  • team
  • 1 573 сообщений
Но ведь он всю ночь просто провалялся в приёмном без всякой помощи, это разве не учитывается? когда должны были на КТ отправить и вообще обследовать. Не была клиницистом, мне "легко говорить", но никогда этого не пойму..

#10 umar Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 12:00

  • смэ
  • 364 сообщений
вряд ли мы можем утверждать, что больной должен был умереть от ЧМТ - к нам постоянно ходеит опер, у которого перелом костей свода черепа был куда массивней, и в этой же больнице пролечили с полным восстановлением. У меня есть внутреннее убеждение, осонованное на собственном секционном опыте, что не размер ушибов. особенно при инерционной травме - а вторичные процессы определяют исход травмы. Вот здесь очень многое, зависело от клиницистов.

Цитата

Но ведь он всю ночь просто провалялся в приёмном без всякой помощи, это разве не учитывается?
думаю, что этот факт четко определяется понятием - не оказание медицинскиой помощи и должен расследоваться следствеными органами.

Сообщение отредактировал umar: 24 Ноябрь 2007 - 12:06


#11 Konst&INN Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 12:09

  • team
  • 2 011 сообщений

Просмотр сообщенияumar (24.11.2007, 15:00) писал:

не размер ушибов. особенно при инерционной травме - а вторичные процессы определяют исход травмы. Вот здесь очень многое, зависело от клиницистов.

И я о том же. Мы не можем говорить о том, чего могло быть. Мы говорим о том, что есть. И как повлияли действия/бездействие врачей на течение травмы должны рассмартиваться комиссионно с клиницистами.

#12 vulture Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 12:29

  • смэ
  • 1 724 сообщений

Просмотр сообщенияumar (24.11.2007, 13:00) писал:

Цитата

Но ведь он всю ночь просто провалялся в приёмном без всякой помощи, это разве не учитывается?
думаю, что этот факт четко определяется понятием - не оказание медицинскиой помощи и должен расследоваться следствеными органами.

Согласен. Травма по-любому тяжелая - двусторонние очаги контузии - вещь серьёзная. И размеры их определенно имеют значение (кстати, а какие были размеры?). Наличие/отсутствие перелома костей свода черепа практически ничего не добавляет/убавляет от клинической оценки тяжести травмы (был случай рубленных повреждений свода черепа, сочетавшихся с СГМ - больной выписан в полном здравии через две недели стационарного лечения и на амбулаторном лечении позднее не находился).
При крупных очагах контузии отек-набухание развивается быстрее. Тут ИМХО аналогия с инфарктами ГМ вполне уместна. Небольшой лакунарный инфаркт без осложнений вполне можно пережить. "На память" останется лишь небольшая киста в подкорковых узлах. Ну а при крупном вероятность наступления смерти резко возрастает. Бывает и таких вытягивают, но это редкость.

На комиссии был подобный случай. Высказались примерно так: "травма была тяжелая и даже при своевременном лечении вероятность летального исхода была довольно высока. Однако несвоевременное оказание необходимой помощи в лечебном учреждении безусловно снизило и так невыскоие шансы на выздоровление и способствовало наступлению смерти".

Третья категория расхождений не для данного случая, так как нет уверенности в значительном улучшении состояния больного при своевременном оказании медицинской помощи. ИМХО правильнее устанавливать категорию расхождения на клинико-анатомической конференции, но у нас такой модус действий действующими инструкциями не предусмотрен. Установление категории расхождения полностью возложено на патоморфологов, хотя и может быть изменено по решению КАК.

Мне вот еще интересно, как врачи объясняют отсутствие перелома костей свода черепа в клиническом диагнозе. Они что, рентгенограмму не смотрели?

Просмотр сообщенияumar (24.11.2007, 13:39) писал:

"очаги ушиба коркового вещества на полюсе правой лобной доли 4х4см, на полюсе правой височной доли 2х2,5см, на основании левой лобной доли в обонятельной луковицы 2х2см, на полюсе левой височной доли 2х2см".

И в каждом очаге глубина повреждения вещества мозга до 1 см, так? Изображение. Итого четыре крупных очага контузии! Кто там говорил, что от этого не умирают ? Изображение

#13 dospan Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 18:45

  • смэ
  • 242 сообщений

Просмотр сообщенияKonst&INN (24.11.2007, 12:39) писал:

Нет. ИМХО разбор должен быть с клиницистами, как говорит Vil.

Да конечно с клиницистами, никто и не спорит.
Дефект диагностики на лицо, не распознанное основное заболевание. Причина - неполноценное обследование и невнимательное отношение к больному - а это уже граничит с халатностью :)/>
Клиницисты на КАК будут выглядеть бледно :)/>

Сообщение отредактировал dospan: 24 Ноябрь 2007 - 18:45


#14 for-for Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 20:23

  • смэ
  • 1 574 сообщений
Уважаемый Umar, Вам действительно нужно указать категорию расхождения?
Я солидарен с VIL, что это право КИЛИ, а не прозектора.
Мы в эпикризе указываем на расхождение диагнозов и причины (по нашему мнению), приведшие к расхождению.
КИЛИ при разборе вправе учитывать или не учитывать наше мнение о причинах расхождения, она же решает вопрос о категории расхождения.

#15 АНТ Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 22:32

  • team
  • 2 262 сообщений
Оказывается где-то еще бывают КИЛИ и КАК. Это радует. А в нашем королевстве смертности похоже нет совсем. За три года ни одной комиссии и конференции.

Категории расхождения не пишу в эпикризах.

Сообщение отредактировал АНТ: 21 Январь 2010 - 15:23


#16 for-for Отправлено 24 Ноябрь 2007 - 23:56

  • смэ
  • 1 574 сообщений

Просмотр сообщенияАНТ (24.11.2007, 23:32) писал:

Оказывается где-то еще бывают КИЛИ и КАК. Это радует. А в нашем королевстве смертности похоже нет совсем. За три года ни одной комиссии и конференции.


Это просто Вас не приглашают, а создание КИЛИ обязательно для всех ЛПУ. Ваша относится к таким, которые работают формально.

#17 АНТ Отправлено 25 Ноябрь 2007 - 00:22

  • team
  • 2 262 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (25.11.2007, 2:56) писал:

Это просто Вас не приглашают


Любопытно было бы хоть один протокол почитать. Возиться со смертностью никогда не было благодарным делом, проще ее игнорировать.

Сообщение отредактировал АНТ: 21 Январь 2010 - 15:24


#18 umar Отправлено 25 Ноябрь 2007 - 14:47

  • смэ
  • 364 сообщений

Цитата

И в каждом очаге глубина пвреждения вещества мозга до 1 см, так? . Итого четыре крупных очага контузии! Кто там говорил, что от этого не умирают ?
умирают конечно, но все ли? вот в чем вопрос. Мало ли вскрываем алкоголиков у которых на полюсах старые очаги размягчения коры? Как и в большинстве вскрываемых мноб инерционнок - есть следы старой травмы - из заключения гистолога
"Кровоизлияния в мягких мозговых оболочках левой и правой лобной, правой височной, левой теменной долей с отмешиванием большого количества фибрина и многочисленных, преимущественно разрушенных нейтрофилов. По данным В.Л. Белянина (Ленинград 1989г.) распад нейтрофилов становится значительно выраженным к 15-18 часам.
Кровоизлияние, прилежащее к одной из поверхностей «твердой мозговой оболочки слева» и расслаивающее эту оболочку с выраженными признаками организации и резорбции – с наличием зерен внеклеточного гемосидерина, которые обычно определяются на третьей неделе. Очаговый гемосидероз (наличие зерен внеклеточного гемосидерина) мягких мозговых оболочек правой лобной и правой височной долей можно расценивать как следы старых кровоизлияний, давностью более трех недель"

Коллеги! согласен - видимо надо предлагать категорию на КАК, а вот уже она (КАК) определяет. Вот только бы ссылочку на тот документ, который данный момент регламентирует...
КИЛИ как выкидыш КАК всерьез не принимаем и не посещаем - результат КИЛИйного обсуждения нулевой.

#19 Vil Отправлено 25 Ноябрь 2007 - 17:57

  • смэ
  • 3 300 сообщений

Цитата

умирают конечно, но все ли? вот в чем вопрос.
Для КАК вопрос должен звучать по другому: была ли вероятность спасения жизни при своевременном диагностировании и правильном лечении? Я отвечаю ДА.

#20 for-for Отправлено 25 Ноябрь 2007 - 20:59

  • смэ
  • 1 574 сообщений
Я посмотрю нормативные документы, но КИЛИ и КАК это разные процедуры.
КИЛИ - назначаются главным врачом в начале года и имеют профильность (хирургическая, терапевтическая...) и обязаны разобрать ВСЕ смертельные случаи.
КАК - инициатива администрации для большого разбора смертельного случая, имеющего практический интерес для больницы (в основном организационные вопросы).

КИЛИ - более откровенный разговор, т.к. присутствуют только специалисты.
КАК - базар, клеймение позором, припоминание обид между отделениями.

Это наш опыт...

#21 Bella Отправлено 28 Ноябрь 2007 - 19:11

  • смэ
  • 351 сообщений
(высунулась из-под секционного стола, чтобы не побили)
А я сама КАК организую и патологоанатомов приглашаю. И начмедов всех приложившихся заведений. Вот в декабре будем рак пищевода разбирать...
И никогда мы не ругаемся.
И расхожденческие категории ставят патологоанатомы.
Кстати, была, так сказать, косвенной виновницей третьей категории - у больного с ОИМ не сняли ЭКГ сразу (14 часов в стационаре), что конечно же, повлияло на исход. Формально, конечно, у нас нет круглосуточной сестры для снятия ЭКГ, но дежурный реаниматолог должен был это сделать сам.
Ну покритиковали меня, да, как зав. этим безобразием.
Проучили всех сестер интенсивной палаты после этого.

Не знаю, чего там на КАК обиды вспоминать.

#22 АНТ Отправлено 21 Январь 2010 - 15:39

  • team
  • 2 262 сообщений
Интересно было бы узнать у автора темы чем закончился этот случай. Какая категория расхождения была установлена после КИЛИ?



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2018 Forens.ru