Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Подкожная эмфизема как признак повреждения легкого


Сообщений в теме: 82

#1 vulture Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 17:06

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Уважаемые коллеги, предлагаю для анализа случай экспертизы по медицинским документам. Заключение выдано. Органами принято решение. Но мои выводы не устроили проверяющего из оргметодотдела, в связи с чем заново были затребованы меддокументы и сейчас проводится их тщательный анализ. Если проверяющий будет настаивать на своем в адрес структурного подразделения ГАИ будет отправлено соответствующее письмо с предложением поменять квалификацию и решение соответсвенно. Но это вопрос десятый.
Меня элементарно интересует ваше личное мнение коллеги о степени тяжести установленного повреждения. Для коллег из-за рубежа дополнительно поясню. что вопрос в том, имелось ли повреждение внутреннего органа, или нет? Было ли опасное для жизни состояние, или нет?
Свое мнение пока не выкладываю :)/>. Хитрю, короч :)/>.

Прикрепленные файлы



реклама

#2 Boroda Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 19:00

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Для меня краеуголен вопрос эмфиземы передней стенки грудной клетки.

Подкожная эмфизема была зарегистрирована клинически и рентгенологически. Откуда воздух в подкожно-жировой клетчатке? Имелось соединение дыхательных путей и подкожно-жировой клетчатки.
Травматических разрывов мелких бронхов без разрывов ткани лёгкого просто не может быть. Разрыв, надрыв бронха можно также приравнять к разрыву лёгкого. Только изолированный разрыв трахеи можно приравнять также к разрыву внутреннего органа. Так что, как ни крути, разрыв внутреннего органа был. Косвенно это подтверждают и компрессионные переломы позвонков и переломы рёбер с захождением, гематоторакс.

#3 Yablok_By Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 19:27

  • team
  • 2 801 сообщений
Я бы оценила как тяжкий. В основном из-за эмфиземы, так как в данном случае это 100% пневмоторакс.

#4 vulture Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 19:42

  • смэ
  • 3 032 сообщений
Т.е. упираем на подкожную эмфизему?
Но рентгенологически её консультант не определил ведь? Данных о выделении воздуха при пунктировании плевральной полости тож не было. При наличии шварт могт быть и подкожная эмфизема без гемоторакса. А гемоторакс есть и значительный, если верить карте, и без воздуха в плевральной полости!

#5 Boroda Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 19:50

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Что значит могла бы быть эмфизема из-за шварт. Могла, да не была. Это же не спонтанно развившаяся на фоне полного здоровья эмфизема. Это следствие травмы. Или вы серьёзно думаете, что просто так случайно могло получиться, что травма и спонтанная подкожная эмфизема без всякой связи друг с другом, как два независимых феномена возникли? И это при такой тяжёлой тупой травме с обширными гематомами?

Без травмы не было бы никакой эмфиземы, как и гемоторакса с пневмонией. Выискивание естественных причин данных состояний в данном случае это просто издевательство над потерпевшим.

#6 Yablok_By Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 19:52

  • team
  • 2 801 сообщений
Если описание рентгенолога в меддокументе и консультанта отличаются мы даём снимки на описание ещё одному консультанту (мнение большинства побеждает :)/>), насчёт шварт согласна, но ведь всё равно повреждение лёгочной ткани в этом случае должно быть.

#7 myt Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 19:57

  • tеаm
  • 7 978 сообщений
Наличие разрыва органа сомнений не вызывает.

Вопрос тяжести вреда здоровью в данном случае - это вопрос трактовки п. "7.п." приказа 1208. К тяжким... относятся: "п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;...".

А угрожающих жизни явлений в данном случае не зарегистрировано вроде. Я бы тоже больше к среднему склонился, как и автор темы :)/>
Но я такие "мутные" случаи без предварительного консультирования в отделе сложных экспертиз не заканчиваю. Черт его знает, как звезды на небе сложатся, когда экспертиза попадет на стол комиссии.

#8 Boroda Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:00

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Что значит могла бы быть эмфизема из-за шварт. Могла, да не была. Это же не спонтанно развившаяся на фоне полного здоровья эмфизема. Это следствие травмы. Или вы серьёзно думаете, что просто так случайно могло получиться, что травма и спонтанная подкожная эмфизема без всякой связи друг с другом, как два независимых феномена возникли? И это при такой тяжёлой тупой травме с обширными гематомами?

Без травмы не было бы никакой эмфиземы, как и гемоторакса с пневмонией. Выискивание естественных причин данных состояний в данном случае это просто издевательство над потерпевшим.

Ну а что было бы если бы ему антибиотики не подключили? Т.е. уберите мед. помощь, не будет тогда угрожающих жизни явлений? Гемоторакса вам не достаточно?

#9 Yablok_By Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:05

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (14.11.2007, 23:57) писал:

Наличие разрыва органа сомнений не вызывает.

Вопрос тяжести вреда здоровью в данном случае - это вопрос трактовки п. "7.п." приказа 1208. К тяжким... относятся: "п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;...".

А угрожающих жизни явлений в данном случае не зарегистрировано вроде. Я бы тоже больше к среднему склонился, как и автор темы :)/>
Но я такие "мутные" случаи без предварительного консультирования в отделе сложных экспертиз не заканчиваю. Черт его знает, как звезды на небе сложатся, когда экспертиза попадет на стол комиссии.

Для этого пункта приказа есть разъяснительное письмо: "предлагаю: 1. Считать, что к закрытым повреждениям органов, расположенных в грудной, брюшной полостях, полости малого таза и забрюшинного пространства, заведомо оценивающимися как опасные для жизни, относятся размозжения, отрывы, разрывы: легких, бронхов, сердца, печени, селезенки, желудка, кишечника, почек, поджелудочной железы, мочеточников, надпочечников, матки, яичников, мочевого пузыря, перепончатой части уретры, предстательной железы. Другие виды повреждений этих органов в виде кровоизлияний под капсулу, в паренхиму, связочный аппарат и надрывов относятся к опасным для жизни в том случае, если они сопровождались угрожающим жизни состоянием…»"

Раз наличие разрыва сомнений не вызывает, значит тяжкий.

#10 myt Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:20

  • tеаm
  • 7 978 сообщений

Цитата

Раз наличие разрыва сомнений не вызывает, значит тяжкий.
А если был надрыв легкого? Ведь пневмоторакса, который должен обязательно быть виден и проявить себя при разрыве доли или крупного бронха не зафиксировано. Тогда из письма Плаксина надо на последнее процитированное предложение опираться.

#11 АНТ Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:28

  • team
  • 3 498 сообщений
Как там Vulture написал в соседней теме:
"...клинические выкладки должны сопоставляться с результатами внутреннего исследования. Без них полноценного анализа быть не может. Мы не можем себе позволить гадать, как это есть в привычке у клиницистов..." :)/>

И тем не менее подкожная эмфизема, хотя и спорная, при закрытой травме груди - это повреждение легкого. Рентгенологическая инфильтрация в легком - это не пневмония, а кровоизлияние в области разрыва. Отбросив медицинскую помощь, получим 100 % летальный исход.

Сообщение отредактировал АНТ: 14 Ноябрь 2007 - 21:33


#12 Yablok_By Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:36

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (15.11.2007, 0:20) писал:

Цитата

Раз наличие разрыва сомнений не вызывает, значит тяжкий.
А если был надрыв легкого? Ведь пневмоторакса, который должен обязательно быть виден и проявить себя при разрыве доли или крупного бронха не зафиксировано. Тогда из письма Плаксина надо на последнее процитированное предложение опираться.

Если честно мне это письмо вообще не сильно нравится, не вижу я разницы между разрывом и надрывом. Может кто объяснит?
Также согласна с Бородой и АНТом, что без оказания медицинской помощи летальный исход очень даже возможен, соответственно эти явления (гемоторакс, пневмония) являются угрожающими жизни.

#13 myt Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:42

  • tеаm
  • 7 978 сообщений

Цитата

не вижу я разницы между разрывом и надрывом.
см. >>>
Если использовать данное определение, то сложно предположить, что в обсуждаемом случае был "разрыв".

#14 for-for Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:42

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Я за средний вред.
О подкожной эмфиземе при закрытой травме грудной клетки была большая дискуссия на ФСМ (по-моему в прошлом году я открывал тему по подобному случаю, сейчас поищу и дам ссылку).
Тогда тоже мнения разошлись.
Моя позиция. В правилах, в пункте, касающегося проникающих ранений груди есть примечание в котором говорится, что наличие ограниченной эмфиземы не является признаком проникающего ранения... Т.е. сама по себе подкожная эмфизема не является признаком сообщения грудной полости с внешней средой.
Второй аргумент - при повреждении легкого/бронха куда воздух пойдет быстрее в полость с отрицательным давлением или в плотную жировую клетчатку? Законы физики никто не отменял.
Третий аргумент - рентгенологическая картинка подкожной эмфиземы (которая всегда вызывает споры) узкая полоска просветления. А кто-нибудь сравнивал эту картинку с реальным состоянием грудной стенки? Что там? Расслоение, пропитывание, воздух, вакуум...
После обсуждения на ФСМ мы специально ходили в рентгенологическое отделение крупной больницы посмотреть архив рентгенограмм грудной клекти. При банальных пневмониях без каких-либо травм, таких полосок нашли превеликое множество (одно и двухсторонних).
Поэтому, только наличие пневмоторакса считаю достоверным признаком разрыва легкого или бронха, естественно, при закрытой травме груди.

#15 for-for Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:50

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Нашел тему на ФСМ, но опять в разделе для СМЭ

http://www.sudmed.ru/index.php?showtopic=1...кожная+эмфизема

#16 Yablok_By Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 20:54

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (15.11.2007, 0:42) писал:

В правилах, в пункте, касающегося проникающих ранений груди есть примечание в котором говорится, что наличие ограниченной эмфиземы не является признаком проникающего ранения... Т.е. сама по себе подкожная эмфизема не является признаком сообщения грудной полости с внешней средой.

Не пойму при чём тут это? При непроникающих ранах в области грудной клетки воздух проникает в мягкие ткани через раневой канал, отсюда и эмфизема. Данное уточнение применимо только к повреждениям острым предметом, здесь же тупая травма, воздуху кроме как из лёгкого взяться неоткуда.

Цитата

Второй аргумент - при повреждении легкого/бронха куда воздух пойдет быстрее в полость с отрицательным давлением или в плотную жировую клетчатку? Законы физики никто не отменял.

Да, но в данном случае у потерпевшего были спайки в плевральной полости, поэтому воздух пошёл туда куда у него была возможность :)/>.
Третий аргумент - возможно, но тогда опять же вернёмся к угрозе жизни.

Цитата

Поэтому, только наличие пневмоторакса считаю достоверным признаком разрыва легкого или бронха, естественно, при закрытой травме груди.

Не помню где писала о колото-резаном повреждении грудной клетки проникающем в плевральную полость, затем через диафрагму в брюшную. На рентгенограммах была только эмфизема в мягких тканях, пневмоторакса не было ни на одном снимке

#17 Yablok_By Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 21:15

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (15.11.2007, 0:42) писал:

Цитата

не вижу я разницы между разрывом и надрывом.
см. >>>
Если использовать данное определение, то сложно предположить, что в обсуждаемом случае был "разрыв".

Если честно как то... что тогда вообще можно считать "разрывом лёгкого"?

#18 АНТ Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 21:28

  • team
  • 3 498 сообщений
Незначительная подкожная эмфизема описана также и травматологом. При закрытой травме, в отличие от непроникающих ранений, локальная подкожная эмфизема извне не возникает, только изнутри. Как минимум 1300 мл крови в плевре. А сколько крови в области переломов ребер, позвонков и других повреждений? Думаю 200-300 мл набежало, чтобы считать кровопотерю опасной. Одышка и цианоз были.

Достали уже эти непригодные вторичные объекты в виде Медкарт :)/>

Сообщение отредактировал АНТ: 14 Ноябрь 2007 - 22:11


#19 for-for Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 21:39

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияЯблок Бы (14.11.2007, 21:54) писал:

Не помню где писала о колото-резаном повреждении грудной клетки проникающем в плевральную полость, затем через диафрагму в брюшную. На рентгенограммах была только эмфизема в мягких тканях, пневмоторакса не было ни на одном снимке

Правильно, легкое-то не было повреждено.
Вспомните патогенез пневмоторакса.
Простой - воздух попадает в плевральную полость за счет разницы давлений. Как только давление выравнивается, воздух перестает циркулировать в легком.
Клапанный - диафрагма работает как насос. При каждом увеличении объема грудной полости всасывается порция воздуха, которая остается в полости из-за препятствия на выходе.

Ссылка на спайки и шварты не очень вписываются в физику.
Есть естественное отверствие для выхода воздуха - дыхательные пути. Появилось новое отверстие в легком, которое сообщается с отверстием в пристеночной плевре, далее идут мышцы, да еще покрытые фасциями. Далее даже не беру.
По каким законам воздух должен пойти в плотные ткани, а не по естественным путям.
Проведите опыт - надуйте воздушный шарик, наклейте лейкопластырь, прорежте отверстие, погрузите его в воду, полюбуйтесь на пузырьки. Откройте основной сосок...
А уж если прижмете искусственное отверстие к куску сырого мяса, попробуйте расслоить мышцы при открытом основном соске.
Давление в воздушном шарике несколько выше обычного давления в легких при дыхании.

#20 for-for Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 21:43

  • смэ
  • 1 944 сообщений
Да, еще реплика по поводу гемоторакса.
А почему не гидроторакс? Или я что-то пропустил...

#21 Boroda Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 21:55

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Уважаемый for-for!

Если всё так, как вы в своём посте #19 написали, то вы отрицаете возможность возникновения подкожной эмфиземы в принципе? Или вы просто хотели сказать, что вам не понятно как таковая образуется?

#22 ТМВ Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 22:12

  • team
  • 6 496 сообщений
Все как-то сомнительно, а сомнения, как известно, в пользу обвиняемого...
Я за средний...

#23 for-for Отправлено 14 Ноябрь 2007 - 22:40

  • смэ
  • 1 944 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (14.11.2007, 22:55) писал:

вы отрицаете возможность возникновения подкожной эмфиземы в принципе?


Конечно нет. Существующий факт трудно отрицать.
Сочетание эмфиземы с пневмотораксом не вызывает сомнений.
Ставлю под сомнение только рентгенологические диагнозы "изолированных эмфизем"

#24 Yablok_By Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 04:03

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияfor-for (15.11.2007, 1:39) писал:

А уж если прижмете искусственное отверстие к куску сырого мяса, попробуйте расслоить мышцы при открытом основном соске.
Давление в воздушном шарике несколько выше обычного давления в легких при дыхании.

Мне всё-таки кажется лёгкое это не совсем "воздушный шарик", сопротивление узких дыхательных путей току воздуха ещё никто не отменял. Мышцы расслаиваются не воздухом а краем излома повреждённого ребра, воздух же из ближайших повреждённых участков лёгких проникает в эти участки без всякого труда.
А то что были явления угрожающие жизни Вы не согласны?

#25 xoma Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 06:59

  • участник
  • 67 сообщений
Дал бы средний.

#26 vulture Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 09:57

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (14.11.2007, 20:57) писал:

Я бы тоже больше к среднему склонился, как и автор темы :(/>
Но я такие "мутные" случаи без предварительного консультирования в отделе сложных экспертиз не заканчиваю. Черт его знает, как звезды на небе сложатся, когда экспертиза попадет на стол комиссии.

Раскусили, черт возьми :)/>. Плохо конспирировался, короч. Надо было бы и мне проконсультировать, но поезд ушел теперь.
В общем у меня тоже был средний. Не уверен я насчет достоверности подкожной эмфиземы. Если бы наш рентгенолог-консультант подтвердила бы этот диагноз - поставил бы тяжкий, т.к. воздуху в мягких тканях при закрытой травме грудной клетки просто неоткуда больше взяться, кроме как из поврежденного легкого. При этом наличием шварт в плевральной полости можно объяснить отсутствие пневмоторакса. Но диагноз подкожной эмфиземы основывается фактически на двух записях: рентгенолога из 1-й больницы, заключение которого наш консультант не подтвердила и травматолога второй больницы , запись которого появилась после заключения рентгенолога (!) и с припиской "незначительная". Жидковато ИМХО. Не раз бывало при подобных записях, что не только повреждения легких на вскрытии не обнаруживалось, но и даже переломов ребер. И есть сомнения еще по поводу крови в плевральной полости (если пытаться дать тяжкий вред по кровопотере). Все-таки довольно значительная кровопотеря никак фактически не отразилась на общем состоянии больного: и "состояние средней тяжести", и давление в норме и анемии по анализам не прослеживается.

Проверяющая из оргметодотдела вернула случай с припиской "незначительная подкожная эмфизема может быть не видна на рентгенснимке" и запросила повторно медицинские документы. Так что жду пока.

#27 qwer Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 10:19

  • K
  • 3 186 сообщений
Я за средний вред.
ИМХО. Разрыва легкого не было. Ограниченная подкожная эмфизема может возникать при дыхательных движениях грудной клетки. При выдохе в плевральнрой полости отрицательное давление изменяется на положительное - отсюда и ограниченная эмфизема.
Гемоторакс из поврежденных межреберных сосудов.

Но, кажется я опоздал к обсуждению

#28 Boroda Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 11:37

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Уважаемый quer!

Я не совсем понял как вы тогда объясняете наличие эмфиземы. Откуда воздух-то закачивается в подкожку? В плевральной полости его, в норме нет, нет. Это намёк на открытый пневмоторакс вместо разрыва лёгкого? Извините за непонятливость :(/>

Уважаемый Vulture!

Вы даёте нам официальный документ, где подкожная эмфизема всплывает два раза. Ни юридически, ни этически не правильно начинать с недоверия к записям. Так и вашей экспертизе нельзя будет верить. Тогда потом каждый может сказать, что Vulture понаписал, что переломы там были на вскрытии, а на самом деле сам их понаделал, а никаких переломов и в помине не было 8(/>

Это очень опасная практика голословно обвинять коллег в подлоге, а именно это вы и сделали в своём посте. Эмоции никого не интересуют, важны только документы, а запись в истории болезни - это документ.

Для другой оценки надо было тогда нам какие-то факты привести. Кстати, консультация у другого рентгенолога это тоже всего-навсего дополнительное мнение, которое также может быть ошибочным. Я, честно сказать, просто пытаюсь сам сначала посмотреть. Если я, как не рентгенолог чего-то там вижу, то меня это убеждает и я в тонкости не лезу. Если я ничего не нахожу, то тогда иду к специалисту и прошу мне показать. Если он также ничего не видит, то иду к его шефу и если и его шеф ничего не видит, то тогда я начинаю это всё оформлять соответствующе.

Рентгенологически подкожную эмфизему действительно не всегда видно. Воздух рассасывается достаточно быстро. Так что не удивительно, что выраженность эмфиземы может быстро меняться.

#29 vulture Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 12:00

  • смэ
  • 3 032 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (15.11.2007, 12:37) писал:

Это очень опасная практика голословно обвинять коллег в подлоге, а именно это вы и сделали в своём посте.

Ну почему сразу "в подлоге". Это вполне могло быть "добросовестное заблуждение". Фактически подкожная эмфизема ("незначительная") определена лишь по тактильным ощущениям травматолога, ознакомленного с записью рентгенолога из другой больницы. Больше ничем и никак это не подтверждено. Отсюда основания для сомнений.

То, что медицинская карта есть документ, всем понятно. Понятны и причины, по которым записи в этом документе иногда не удовлетворяют или вызывают сомнения в достоверности у эксперта. Клиницисты в первую очередь озабочены лечением больного. На ощупь подкожная эмфизема вроде есть, а при пунктировании воздуха нет. Ну и ладно - кровь-то откачали. А тот факт, что кровь в плевральной полости может набежать из поврежденного легкого или межреберной артерии, что в корне меняет квалификацию по степени тяжести, их мало волнует. Я это очень хорошо понимаю и именно поэтому высказываю свои сомнения. Никаких этических препятствий для себя или других в этом не вижу.

ЗЫ. Достоверно имевшая место подкожная эмфизема при закрытой травме грудной клетки - надежный маркер повреждения легкого. Какими-либо другими причинами её не объяснишь.

#30 qwer Отправлено 15 Ноябрь 2007 - 12:21

  • K
  • 3 186 сообщений

Просмотр сообщенияBoroda (15.11.2007, 13:37) писал:

Я не совсем понял как вы тогда объясняете наличие эмфиземы. Откуда воздух-то закачивается в подкожку? В плевральной полости его, в норме нет, нет.


Глубокоуважаемый, Борода.

В процессе дыхательных движений эластичная ткань легкого играет пассивную роль - растягивается и сжимается вслед за измемениями давленив в плевральных полостях. Без дыхания (в норме ли?) давление в плеврльных полостях действительно равно нулю. В норме же, у живого человека, давление в плевральных полостях ПЕРЕМЕННОЕ. На вдохе с расширением грудной клетки и опускании диафрагмы в плевральных полостях образуется отрицательное давление (в смысле если за ноль взято атмосферное давление, а не безвоздушное пространство) - легкие расправяются. А на выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, в плевральных полостях образуется положительное давление, что позволяет изгонять воздух из легких и дыхательных путей в атмосферу.. (Из курса медицинской биофизики).
При повреждении париетальной плевры это положительное давление в полости (на выдохе!) может обеспечивать ограниченную подкожную эмфизему, без повреждения легкого.
При разрыве легкого давление в плевральной полости уже равно атмосферному, а на выдохе значительно превышает его. Поэтому при повреждениях париетальной плевры происходит "накачивание" мягких тканей воздухом (распространеннная эмфизема).

Поэтому здесь все правы. Органиченная эмфизема вполне могла быть при неповрежденном легком.

=======================================
Дальнейшее обсуждение возможности образования подкожной эмфиземы при закрытых травмах груди без повреждения легких вынесено в отдельную тему




Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru