Сообщений в теме: 19

[АНТ]

Старался по возможности сократить выписку:

Из Медицинской карты стационарного больного известно, что ххх поступил в отделение 11 марта в 11 часов 10 минут.

Запись при поступлении: Жалобы на наличие ран в области головы, кистей, предплечий, боли в области ран при движении. Анамнез болезни: 15 января пытался покончить жизнь самоубийством путем сожжения. Лечился в январе-феврале по поводу ожогов туловища, верхних конечностей, головы. От кожной пластики отказался и был выписан на амбулаторное лечение. Раны не заживают, отделяемое обильное гнойное. Направлен на стационарное лечение. Злоупотребляет алкоголем. Не работает, ведет асоциальный образ жизни. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких жесткое, хриплое, слышимое на расстоянии, хрипы разнокалиберные, рассеянные. Частота дыханий 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 120/80 мм Hg. ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, безболезненная при пальпации, край гладкий, бугристый. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и диурез в норме. Имеются раны гранулирующие с островковой и краевой эпителизацией на коже головы, тыла обеих кистей, нижней трети предплечий. Раны с обильным гнойным отделяемым. Туалет ран перекисью водорода, раствором хлоргексидина, повязки с мазью «Левомиколь».

ЛОР 18 марта: Жалобы на одышку, слабость. Дыхание стенотическое. Частота дыханий 16 в минуту. Голос чистый. Вход в гортань свободен. Слизистая вестибулярного отдела гортани отечная. Голосовые складки подвижные. Подсвязочное пространство сужено за счет отечности слизистой.

21 марта: Жалобы на одышку, затруднение дыхания. Состояние относительно удовлетворительное. Дыхание шумное из-за ларингостеноза, стало свободнее. В легких дыхание везикулярное. Хрипы выслушиваются разнокалиберные. Частота дыханий 26 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ясные. АД – 120/80 мм Hg. ст. Стул и диурез в норме. Перевязка: Раны ожоговые на конечностях и грудной клетке эпителизируются. Раны на голове с вялыми грануляциями, с островковой эпителизацией. Отека вокруг раны нет. Туалет ран перекисью водорода, повязки с мазью «Левомиколь», раствором 0,06% гипохлорита Na. Асептическая повязка.

28 марта: У больного вновь усилились явления ларингостеноза до 3 ст., нарастает дыхательная недостаточность. Показано наложение трахеостомы по жизненным показаниям. Больной на операцию согласен.

28 марта с 14:00 до 14:30 под местной анестезией произведен разрез по передней поверхности шеи ниже щитовидного хряща. Обнажена передняя стенка трахеи. Произведена трахеотомия длиной около 1,5 см. Попытка введения трахеостомической трубки не удалась из-за стеноза трахеи на длинном промежутке. Диагноз: Послеожоговый стеноз трахеи. ДН 2-3 cт. На консультацию вызван торакальный хирург.

Запись реаниматолога 28 марта в 15:45: Переведен в ОРИТ после попытки трахеостомии. Общее состояние больного крайне тяжелое. В сознании. Мечется на кровати. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Зрачки равновеликие. Отмечается выраженная подкожная эмфизема с обеих сторон грудной клетки от уровня на 3 см ниже реберных дуг до подбородка. Голос сиплый. Речь шепотная. Аускультативно дыхание жесткое с амфорическим оттенком, рассеянные сухие хрипы. ЧД 36 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС=Ps=120 в минуту. АД – 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Попытка интубации трахеи трубками диаметром 7,0; 6,0; 5,0 безуспешна. Трубка проходит через голосовую щель и упирается в препятствие, обтурирующее трубку. Больной на спонтанном дыхании с ингаляцией увлажненного кислорода через аппарат Боброва.

Реаниматолог 28 марта в 18:00: В сознании. Жалобы на затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, цианоза нет. Дыхание на фоне ингаляции кислорода. Аускультативная картина в легких прежняя. ЧДД – 30 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС=Ps=120 в минуту. АД – 125/90 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Торакальный хирург 28 марта в 19:30: У больного напряженный пневмоторакс справа, подкожная эмфизема. Показано дренирование правой плевральной полости. Согласие на операцию получено. Под местной анестезией, после предварительной пункции и получения воздуха под давлением, произведен разрез в III межреберье справа по подмышечной линии. С помощью троакара произведено дренирование правой плевральной полости. С шумом выделился воздух.

Совместный осмотр торакального хирурга и заведующего ЛОР отделением 28 марта: Состояние больного тяжелое. Выраженный акроцианоз. Одышка после дренирования правой плевральной полости уменьшилась, но еще сохраняется. По дренажу при дыхании обильный сброс воздуха. Решено провести ревизию послеоперационной раны. Раздвинуты края операционного поля. Разрез II-III-IV колец трахеи. Отсосом удалены сгустки, слизь. Дыхание через трахеотомическое отверстие ослаблено. Для исключения стеноза трахеи (послеожоговый), инородного тела (?) показана диагностическая трахеобронхоскопия. Под местной анестезией 10% лидокаином через трахеотомическое отверстие введен бронхоскоп в трахею. На расстоянии 1,5-2 см от нижнего края трахеотомического канала имеется гематома зеднебоковой стенки справа с отверстием в трахее, края покрыты фибрином. При дополнительной ревизии раневой канал проникает в правую плевральную полость. Верхняя доля правого легкого покрыта фибрином и свертками крови. В плевральной полости ... (слово неразборчиво) жидкость. Показано разобщение трахеоплеврального свища. С помощью бронхоскопа интубационная трубка № 8,5 через рот введена в трахею ниже трахеоплеврального свища. Манжета раздута слабо. Бронхиальное дерево санировано. Дыхание свободное. Закончился сброс в плевральную полость. Достигается относительный вакуум. Швы на кожу в области трахеотомического канала. Диагноз: Ожоговая болезнь. Трахеоплевральный свищ справа. Экссудативный плеврит справа. Напряженный пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема. Состояние после трахеотомии.

Реаниматолог 29 марта в 8:00: Состояние тяжелое, стабильное. В сознании. Контактен, на вопросы реагирует кивком головы. Кожные покровы бледные, теплые, сухие. Температура тела 36,8°С. Единичные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Ps=78 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот безболезненный, мягкий. Дренаж из плевральной полости справа функционирует. Диурез самостоятельный.

2 апреля в 20:30: Общее состояние больного с отрицательной динамикой. Кожные покровы бледные. Акроцианоз. Аускультативно в легких дыхание жесткое, ослаблено справа. Рассеянные сухие и влажные хрипы. Нарастание одышки до 30-32 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС=Ps=120 в минуту. АД – 125/80 мм рт. ст. Из трахеобронхиального дерева санируется вязкая скудная мокрота. Из раны в области дренажа плевральной полости отмечается отхождение воздуха. Диурез адекватный.

ЭГДС 02 апреля: Пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая розовая. Кардия смыкается. Просвет желудка обычных размеров. В просвете значительное количество слизи. Складки сглажены. Слизистая умеренно очагово гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая ее отечна, умеренно гиперемирована. Отмечаются единичные эрозии, размером до 1,5х0,6-0,7 см, дно покрыто фибрином, гематином. Постбульбарные отделы двенадцатиперстной кишки без особенностей. Заключение: Обострение хронического субатрофического гастрита. Эрозивный бульбит.

6 апреля в 18:00: Общее состояние тяжелое. В состоянии медикаментозной седации. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,4°С. Сохраняется подкожная эмфизема. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=Ps=102 в минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Из трахеобронхиального дерева санируется вязкая гнойная мокрота в умеренном количестве. По дренажу из плевральной полости гнойное отделяемое и воздух. Диурез по катетеру.

9 апреля в 2:30: Общее состояние крайне тяжелое. В состоянии медикаментозной седации. Кожные покровы бледные. Нарастание одышки до 32 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС=Ps=112 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут. Переведен на ИВЛ аппаратом РО-6-03 в режиме умеренной гипервентиляции FiO2 = 0,5. Синхронизация с аппаратом ардуаном. Диурез адекватный.

9 апреля в 5:00: На фоне проводимой инфузионной терапии и ИВЛ у больного зафиксирована остановка сердечной деятельности (по монитору). Начаты реанимационные мероприятия. Закрытый массаж сердца. Внутривенное струйное введение адреналина, атропина, мезатона, эуфиллина, хлористого кальция, сернокислой магнезии. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут без эффекта. В 5:30 констатирована смерть.

Анализ крови от 12 марта: гемоглобин – 94 г/л; эритроциты – 3,7х1012/л; лейкоциты – 5,1х109/л; СОЭ – 9 мм/час. Анализ крови от 25 марта: гемоглобин – 96 г/л; эритроциты – 3,6х1012/л; лейкоциты – 9,8х109/л; СОЭ – 8 мм/час.
Анализ крови от 01 апреля: гемоглобин – 118 г/л; эритроциты – 3,89х1012/л; ПТИ – 68,9%; лейкоциты – 15,3х109/л; СОЭ – 41 мм/час.
Анализ крови от 08 апреля: гемоглобин – 110 г/л; эритроциты – 3,56х1012/л; ПТИ – 66,6%; лейкоциты – 9х109/л; СОЭ – 33 мм/час.
Биохимический анализ крови от 12 марта: билирубин – 12,2 мкмоль/л; АЛТ – 6 Е/л; АСТ – 14 Е/л; общий белок – 59 г/л; мочевина – 3,9 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 01 апреля: билирубин общий – 14,4 мкмоль/л; АЛТ – 5 Е/л; общий белок – 39 г/л; мочевина – 10,1 ммоль/л; креатинин – 99,6 мкмоль/л, альбумины – 25 г/л; хлориды – 57 ммоль/л; калий – 4,4 моль/л;
Биохимический анализ крови от 05 апреля: билирубин общий – 7,9 мкмоль/л; АЛТ – 0,3 ммоль/л; АСТ – 0,4 ммоль/л; общий белок – 35 г/л; мочевина – 7,3 ммоль/л; креатинин – 99,6 мкмоль/л, альбумины – 21 г/л; хлориды – 73 ммоль/л; калий – 3,3 моль/л.
Анализ мочи от 13 марта: реакция – кислая; удельный вес – 1,017; белок – 0,09 г/л; в осадке: лейкоциты – на все поля зрения; слизь ++
Анализ мочи от 08 апреля: цвет – соломенно-желтый; реакция – слабо кислая; белок – 3,1 г/л; в осадке: эпителиальные клетки – единичные; лейкоциты – 15-20 в поле зрения; эритроциты – 6-12 в поле зрения; гиалиновые цилиндры – 2-6 в поле зрения.

Заключительный клинический диагноз:
а)Основной: Термический ожог пламенем III ст. головы, туловища, конечностей площадью около 20%, ожоговая болезнь, гранулирующая рана головы, кистей. Последствия ожога верхних дыхательных путей в виде стеноза трахеи и трахеоплеврального свища справа. Операции 28/III: трахеостомия, дренирование левой плевральной полости по Бюлау.
б)Осложнения: Гнойный плеврит справа. Медиастенит? Кахексия. ТЭЛА?
в)Сопутствующий: Атеросклеротическая болезнь сердца.

Желающие могут оценить клинический диагноз.

Сообщение отредактировал АНТ: 13 Ноябрь 2007 - 15:52

[Boroda]

А результаты вскрытия?

[АНТ]

Boroda (13.11.2007, 21:21) писал:

А результаты вскрытия?

Их пока не будет. Нужно сканировать или фотографировать Акт исследования в архиве бюро.

[Кузьмич]

Цитата

Трахеоплевральный свищ справа.

Совершенно непонятно откуда он взялся. Если при трахеостомии, то почему ниже трубки? Очень интересны результаты секции.

[dospan]

Ятрогенное повреждение трахеи с напряженным пневматораксом?

[АНТ]

Одним из мотивов начать эту тему было желание привлечь к обсуждению клиницистов. Хочу понять, как и где формируются эти свищи, частоту встречаемости и локализацию, как выглядит стеноз трахеи через бронхоскоп. Почему не получалась интубация более тонкими трубками, а 8,5 прошла через этот самый стеноз трахеи? Хотел открыть обсуждение год назад на параллельном ресурсе, да передумал.

[for-for]

Уважаемый АНТ, извините, но Ваш приглашение "оценить диагноз" уж очень расплывчато. Что оценивать? Красоту слога, правила построения, обоснованность?
Чуть поконкретнее в следующий раз (дайте направление).
По построению - посто набор состояний. Попробуйте этот диагноз закодировать по МКБ... В основном диагнозе 10 (утрирую) нозологических единиц - это неправильно.
Нельзя сочетать травму и ее последствия.
Диагноз - последствия травмы - можно применять не ранее чем через год.

[АНТ]

for-for (14.11.2007, 2:18) писал:

Что оценивать? Красоту слога, правила построения, обоснованность?

Как мне кажется, полезны будут любые замечания, более интересны вопросы рубрификации и обоснованности. Может кто-то из клиницистов оценит своих коллег. Поэтому и разместил в открытом разделе.

[vulture]

Дорогой АНТ! В полной мере поддерживаю стремление привлечь клиницистов на наш форум. Мне бы тож оч хотелось бы, чтобы их было больше. Но при всем при этом "чистый" анализ клинических документов без данных вскрытия вряд ли даст эффект. Мы - морфологи, все-тки, как-никак. И клинические выкладки должны сопоставляться с результатами внутреннего исследования. Без них полноценного анализа быть не может. Мы не можем себе позволить гадать, как это есть в привычке у клиницистов: "это могло быть...". ЭТО или есть, или ЭТОГО нет. Ничуть не умаляю подход клиницистов - они по-другому и не могут, до посещения секционной .

[АНТ]

vulture (14.11.2007, 20:30) писал:

Мы не можем себе позволить гадать, как это есть в привычке у клиницистов: "это могло быть...". ЭТО или есть, или ЭТОГО нет.

Да не нужно гадать. Я в бронхоскоп смотрел один раз одним глазом в интитуте. Поэтому не имею понятия о бронхоскопической картине стеноза трахеи и трахеоплеврального свища. Как часто они возникают, локализация. Почему не удалось ввести трахеостомическую трубку, а затем провести интубацию? Тем не менее, бронхоскопом, который потолще трахеостомы будет, все же удалось трахею осмотреть, обнаружить свищ, а затем сделать интубацию толстой трубкой. Пусть пока тема повисит без морфологии.

Сообщение отредактировал АНТ: 15 Ноябрь 2007 - 12:23

[qwer]

ИМХО. Изначально могут быть несколько вариантов возникновения стеноза и "свища":

1. Травма трахеи случайная (бытовая)
2. Травма трахеи ятрогенная, на фоне патологически измененной трахеи.
3. Патологический процесс в зоне прилегающей к трахеи (напр. туберкулезный лимфоаденит, распадающаяся опухоль средостения или пищевода, нагноившаяся киста)

Без протокола вскрытия и гистологии никак нельзя !

Прикрепленные файлы

•  _______6.gif (29,79К)
  Количество загрузок:: 1

[Вован]

А я вообще не понял тему спорности диагноза? При чем тут это? Пусть спорят клиницисты о том правильно поставлен ли диагноз. Мы - констатируем расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов. Исходя из этого, все вышеприведенные высказывания, теряют смысл, ибо нет судмед диагноза. И прав for-for- тут нечего оценивать. Это не наша компетенция. От лукавого все это!

[АНТ]

Вован (18.11.2007, 15:25) писал:

Пусть спорят клиницисты о том правильно поставлен ли диагноз ... Это не наша компетенция. От лукавого все это!

Этого и добиваюсь, чтобы спорили клиницисты, если они пожелают в обсуждении участвовать. Или клиницисты должны лечить, а диагнозы ставить патологанатомы или судебные медики?

[for-for]

Может быть опубликовать приглашение на форуме хирургов? А так можно очень долго ждать, да и один случайный хирург не осмелится на чужом форуме спорить о диагнозе.

[АНТ]

for-for (18.11.2007, 23:14) писал:

Может быть опубликовать приглашение на форуме хирургов?

А как это сделать? Найти хирургический форум, зарегистрироваться и там опубликовать? Тогда кто из нас сможет обсуждение почитать? У них тоже, кмк, закрытые разделы для подобных обсуждений.

Сообщение отредактировал АНТ: 18 Ноябрь 2007 - 19:17

[Konst&INN]

АНТ (19.11.2007, 0:16) писал:

Найти хирургический форум, зарегистрироваться и там опубликовать? Тогда кто из нас сможет обсуждение почитать?

Я могу и выложить и результаты обсуждения опубликовать.

[АНТ]

Если есть такая возможность, конечно сделайте.

[АНТ]

Похоже для клиницистов случай интереса не представляет. Результаты вскрытия:

Через рот проведена интубационная трубка, фиксированная бинтовой повязкой ... На передней поверхности шеи в нижней части вертикальный линейный бледно-красный слегка западающий рубец 3,5 см с ровными сопоставленными краями и следами хирургических швов. Рубец мягкий, кожа по краям рубца шелушится. Грудная клетка цилиндрическая, симметрична. Под кожей груди справа определяется крепитация пузырьков газа... На правой боковой поверхности груди хирургический разрез 1,5 см, через который проведена дренажная трубка диаметром 6 мм, фиксированная к коже лейкопластырем и шелковым швом. Отделяемого по трубке нет.
Повреждения: В волосистой части головы ожоговая рана 23х17 см с влажной желтовато-красной поверхностью в центре и подсохшими темно-красными и желто-фиолетово-красными краями. В центре раны множественные очаговые темно-красные и ярко-красные кровоизлияния. Местами рана покрыта желто-зелеными гноевидными пленками. Рана распространяется на скуловые и щечные области, по краям ее плотноватая белесоватая рубцовая ткань, местами поверхность покрыта темно-красными и коричнево-красными плотными корочками. На передней поверхности груди белесоватая рубцовая ткань на участке 34х19 см. В области кистей и нижних третей предплечий кожа красно-фиолетовая, с пузырями, заполненными розоватой прозрачной жидкостью. Некоторые пузыри вскрывшиеся с влажными ярко-красными поверхностями. Местами кожа кистей шелушащаяся, местами покрыта возвышающимися коричнево-красными и темно-красными корочками, смазанными бриллиантовым зеленым. Такие же изменения на наружной поверхности правого плеча в верхней трети на участке 14х7 см. На тыльных поверхностях стоп бледно-фиолетовые с коричневатым оттенком и шелушением участки кожи с нечеткими границами по 9х6-5 см. Других телесных повреждений и особенностей при наружном исследовании не обнаружено.
Внутреннее исследование. Правое легкое выполняет плевральную полость примерно на 1/5 объема, поджато к корню. Описанная выше дренажная трубка находится в плевральной полости, внутренний конец ее заполнен желто-зелеными хлопьями. В правой плевральной полости около 400 мл мутной коричневатой жидкости с желто-зелеными фибринозно-гнойными пленками. В левой плевральной полости около 60 мл прозрачной желтоватой жидкости. Левое легкое выполняет плевральную полость на 1/2 объема, в передних отделах воздушное, бледно-красное, в задних — красно-фиолетовое, плотноватое. На легочной плевре слева немного тонких желто-зеленоватых фибринозно-гнойных пленок. Правое легкое 820 г, левое – 500 г. Между легочной и пристеночной плеврой слева спаек нет, справа рыхлые спайки по задней поверхности. Легкие в передних отделах бледно-красные, в задних – красно-фиолетовые. Под плеврой легких кровоизлияний не обнаружено. Пристеночная плевра слева гладкая, блестящая, справа на пристеночной и легочной плевре наложения желто-зеленых фибринозно-гнойных пленок по всей поверхности. Слизистая глотки желто-серая, отечная. Вход в гортань свободен. Слизистая пищевода желто-серая, просвет его свободен. Голосовые связки и слизистая гортани отечная. Слизистая трахеи и бронхов бледно-красная, отечная, с единичными мелкоочаговыми кровоизлияниями, на стенках их наложения желтовато-зеленоватой слизи в небольшом количестве. На передней поверхности трахеи в верхней части серо-розовый вертикальный рубец 1,5х0,3 см. На правой боковой стенке трахеи в средней части слегка западающий серо-розовый рубец 7х5 мм. Левое легкое на разрезах в передних отделах красное полнокровно, в задних - темно-красное, более полнокровно. С поверхности разрезов задних отделов стекает немного кровянистой пенистой жидкости. Правое легкое на разрезе серо-красное, плотноватое, безвоздушное.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Термический ожог пламенем II-III степени головы, туловища, конечностей площадью около 20%: гранулирующие нагноившиеся раны головы, правого плеча , предплечий, кистей; ожоговые рубцы передней поверхности груди и тыльных поверхностей стоп. Ожог верхних дыхательных путей.
Осложнения: Стеноз трахеи с образованием трахеоплеврального свища. Напряженный пневмоторакс справа, подкожная эмфизема. Операции: трахеотомия; трахеобронхоскопия с интубацией трахеи; дренирование правой плевральной полости по Бюлау. Ателектаз правого легкого. Фибринозно-гнойный плеврит справа.
Сопутствующий: Атеросклеротическая болезнь сердца. Обострение хронического гастрита с очаговыми кровоизлияниями. Очаговая жировая дистрофия печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Непосредственная причина смерти – правосторонний фибринозно-гнойный плеврит (воспаление плевры), развившийся в результате термических ожогов II-III степени головы, туловища и конечностей.

PS Не рискнул поставить перфорацию трахеи по имеющимся данным.

[Deni]

АНТ (4.3.2008, 1:53) писал:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Непосредственная причина смерти – правосторонний фибринозно-гнойный плеврит (воспаление плевры), развившийся в результате термических ожогов II-III степени головы, туловища и конечностей.

а чего он от плеврита помер-то?

[АНТ]

Deni (3.3.2008, 22:09) писал:

а чего он от плеврита помер-то?

Это одна из версий