Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Не все вскрытия одинаковы


Сообщений в теме: 24

#1 Bella Отправлено 02 Октябрь 2007 - 17:16

  • смэ
  • 492 сообщений
Да, я все-таки считаю, что незачем вскрывать всех наших хроников. Но иногда кто-то или что-то мне шепчет, что надо. Вот сегодня, видимо, так и вышло.
Итак, история заболевания:
Женщина, 45 лет, больна с 2002 года, лечилась неаккуратно, БОМЖ, последний раз была на приеме у фтизиатра в сентябре 2006, 29.09.07 доставлена в больницу скорой помощи с жалобами на невозможность ходить. Живет в подвале с несколькими другими БОМЖами. В приемном покое выполнили снимок и перевели в противотуберкулезное учреждение.
При поступлении состояние средней тяжести, одышка до 36, кашель с большим количеством белой мокроты, лихорадка. В анализе крови: Анемия (эритроциты 2.1), лейкоциты 27.0, лифмоциты - 4. СОЭ-70.
Умирает на вторые сутки после госпитализации.
На вскрытии - расхождение по сопутствующей патологии. Вот оно. Это вегетация на аортальном клапане. Мы искали тромб в большом круге, но нигде не нашли - так что не от тромба дама нас покинула так скоро.

Изображение

Еще у дамы оказались какие-то странные на вид почки. Большие, желтые, дряблые, корковый слой от мозгового практически не отграничен. В одной из почек (стрелки) - кистовидное образование полтора сантиметра, из которого потекла жидкость шоколадного цвета.

Изображение

Изображение

Но таки умерла от того, от чего лечили. Гигантская каверна в верхней доле справа. Диаметр до 7 см. Все, что в кружочке - ОНО.

Изображение

Свежие инфильтраты со свежими полостями распада в нижней доле справа (слева - то же самое, сплошь).

Изображение


Показываю этот милый случай потому, что предполагаю, что если бы дама не вызвала СП, то она бы познакомилась с местными СМЭ. Также я уверена в том, что с обитателями того подвала сведем знакомство и мы, и местные СМЭ.

И примечание. Такое вскрытие - это страшная в отношении инфекции вещь. В этих полостях - миллиарды микобактерий, поэтому надо себя беречь.

реклама

#2 Boroda Отправлено 02 Октябрь 2007 - 18:51

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Жуть, а не случай! Не дай бог такое часто вскрывать.
А эндокардит тоже туберкулёзный? Такого не приходилось ещё встречать.
Тёмно коричневая густая жидкость скорее всего результат кровоизлияния в полость кисты, правда, уже не свежего.
Почки явно не здоровые. Фото плоховаты для диагноза. Анемия, жировая дистрофия, уменьшение коркового слоя с многочисленными рубцами. Больше ничего не вижу.

Спасибо за классные наблюдения!

#3 Yablok_By Отправлено 02 Октябрь 2007 - 18:59

  • team
  • 2 801 сообщений
Bella, огромное спасибо Вам за Ваши темы и фотографии. Очень интересно.
Такое в нашем районе вскрываю только из стационара и крайне редко, а вот в областном бюро ещё на интернатуре не обходилось и двух дней без чего-либо подобного. Интересно что всё-таки с почками, как будет гистология напишите пожалуйста.

#4 Bella Отправлено 02 Октябрь 2007 - 19:01

  • смэ
  • 492 сообщений
Эндокардит пока не знаем, какой - это сегодняшнее. Сама больная очень нездоровая.
А случай жуть... Да.

#5 vulture Отправлено 02 Октябрь 2007 - 19:01

  • смэ
  • 3 034 сообщений
"Вегетации" на аортальном клапане хорошо было бы пощупать на предмет плотности (не атеросклероз ли?). "Шоколадная" киста в коре почки - скорее всего ретенционная киста, возможно с кровоизлиянием. Хорошо бы посмотреть гистологически.
В целом - довольно интересно. Если туберкулезный эндокардит подтвердится, это будет первая иллюстрацция такой патологии в моей практике.

#6 Bella Отправлено 02 Октябрь 2007 - 19:06

  • смэ
  • 492 сообщений
Не, на атеросклероз не похоже. Они не очень плотные, и у дамы в других местах никакого атеросклероза. К тому же, не очень оно и внешне похоже (сегодня я одела перчатки и копалась сама, складывала кусочки и линейки).

#7 Yablok_By Отправлено 02 Октябрь 2007 - 19:10

  • team
  • 2 801 сообщений

Просмотр сообщенияBella (3.10.2007, 0:06) писал:

К тому же, не очень оно и внешне похоже (сегодня я одела перчатки и копалась сама, складывала кусочки и линейки).

Не могу сдержаться, мне бы хоть одного такого коллегу на вскрытие. ;)/>
Туберкулёзного эндокардита тоже ни разу не встречала и даже пока не слышала о таких случаях у других. Посмотрим что будет.

#8 dospan Отправлено 02 Октябрь 2007 - 19:22

  • смэ
  • 526 сообщений
Спасибо Bella, очень познавательно

#9 Andrey Отправлено 02 Октябрь 2007 - 20:38

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
На пиелонефритит похоже. Обратите внимание на западающие участки на поверхности почек. Те что мелкие, создающие зернистость можно к атеросклерозу отнести, те что крупные, похожи больше не на щелевидные, а платообразные западения. На разрезе помимо прочего - обильные разрастания жира, что тоже весьма характерно.

Что касается вегетаций на клапане, то вполне могут быть атеросклеротические. К сожалению клапан закрыт линейкой, неотныт, потому разглядеть его сложно, но то что видно - выглядит спокойно, ни сращений по комиссурам... смущает пара мест, но высказаться сложно.

#10 Bella Отправлено 02 Октябрь 2007 - 20:41

  • смэ
  • 492 сообщений
Есть фото без линейки. Завтра покажу.

#11 vulture Отправлено 02 Октябрь 2007 - 20:46

  • смэ
  • 3 034 сообщений

Просмотр сообщенияAndrey (2.10.2007, 22:38) писал:

Обратите внимание на западающие участки на поверхности почек. Те что мелкие, создающие зернистость можно к атеросклерозу отнести, те что крупные, похожи больше не на щелевидные, а платообразные западения.

Насколько помню из курса патанатомии, мелкие западения характерны как раз для гипертонической нефропатии, а крупные - для атеросклеротической.

#12 Bella Отправлено 03 Октябрь 2007 - 17:58

  • смэ
  • 492 сообщений
Клапан без линейки.
Но немытый, увы. Я не знала, что его нужно мыть.

Прикрепленное изображение: 99493e30acfa210cb0.jpg

#13 ТМВ Отправлено 03 Октябрь 2007 - 18:14

  • team
  • 6 541 сообщений

Просмотр сообщенияBella (3.10.2007, 19:58) писал:

Клапан без линейки.
Но немытый, увы. Я не знала, что его нужно мыть.
Изображение


45 лет, ЖеНщИнА!?? Жуть в патанатомии... ведь это себя надо до этого ДОБРОВОЛЬНО довести... Ладно, в СМЭ... основное, ради чего работаем - замочили (это не от него/нее зависело), а это же вполне лечимая (своевременно) болячка... (водка... ? ... "Ура Менделееву")... Фото - класс !

#14 Bella Отправлено 03 Октябрь 2007 - 18:29

  • смэ
  • 492 сообщений
Если бы это женщинО не выползло бы на дорожку, то было бы оно у СМЭ.
Назвать это "она" и "женщина" язык не поворачивается. Прошлая (с менигоэнцефалитом №1) - тоже такая же, 37 лет, страшней смерти, честное слово.
Это наши типичные тяжелые пациенты. Я не знаю ни одного нормального человека, который бы умер от туберкулеза. Тяжело больных - знаю, кто по 2 года лечится и оперируется - знаю.
К сожалению, если бы только криминал - так ведь часто и такое (совершенно зазря) попадает к СМЭ.
Это очень выматывает, чисто психологически - подлечишь, а она сбежала, напилась, умерла от алкогольного - топаем в судебку.
А печенки у всех одинаковые, желтенькие. Даже и показывать скучно.

#15 Andrey Отправлено 03 Октябрь 2007 - 19:51

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

...мелкие западения характерны как раз для гипертонической нефропатии, а крупные - для атеросклеротической.

Все верно. В случае западений, обусловленных атеросклерозом, первичное сморщивание, они будут иметь вид щелевидных, т.е. их наклонные стенки будут просто смыкаться и дна как такового не будет. В случае же воспаления почечной ткани (вторично сморщенная почка) дно этих западений будет иметь вид площадки, как бы опущеной ниже поверхности почки - платообразное западение.
Это до некоторой степени условно, но помогает сориентироваться на вскрытии.

Что касается клапана, то свежие воспалительные вегетации как правило мягкие и розовые. По картинке трудновато судить без описания. Но это не принципиально. И так уже интересно.

#16 Vil Отправлено 03 Октябрь 2007 - 20:08

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Ни разу не слышал о туберкулезном эндокардите :)/>
А зачем клапан мыть?

#17 Andrey Отправлено 04 Октябрь 2007 - 01:43

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

А зачем клапан мыть?

А перед фотографированием полезно, для фотогеничности :)/>
Ежели есть подозрение на поражение клапана, то полезно смыть кровь, дабы нормально цвет передать. И характер разрастаний лучше выявится.

Перед фотографированием вообще лучше все мыть.

#18 Vil Отправлено 04 Октябрь 2007 - 09:55

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Перед фотографированием вообще лучше все мыть
Прежде всего руки :)/> . Или у меня цветопередача на мониторе плохая, но на последних фотографиях миокард уж больно черный.

#19 Boroda Отправлено 04 Октябрь 2007 - 16:10

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Я тоже всегда кровь смываю, а сердце всегда после вскрытия полостей в воде полощу. Только так можно адекватно эндокард рассмотреть и сфотографировать. Вы не поверите, но с некоторых пор я перед фотографированием срез головного мозга тоже мою, а то и весь головной мозг в воду окунаю. Иначе хороших фото не видать :)/>

#20 Yablok_By Отправлено 06 Октябрь 2007 - 12:18

  • team
  • 2 801 сообщений
Сегодня вскрыла старушку, 73 года. Слегла в июне, жаловалась на боли во всём теле, списывали на старость. Активно наблюдалась участковым терапевтом, ко мне попала случайно, так как умерла в субботу и не смогли найти врача который выпишет справку, участковый милиционер нашёлся быстрее ). Со слов родственников лечение получала по поводу гастрита.
Спайки в левой плевральной полости, поэтому лёгкое разорвано.

Решила в эту тему, так как заинтересовало, что это у неё на клапанах? Я вегетации не видела ни разу. Эти "рожки" мягкие на ощупь, дырочка интересная...

Прикрепленные изображения

  • Прикрепленное изображение: PA060117n.jpg
  • Прикрепленное изображение: PA060141n.jpg
  • Прикрепленное изображение: PA060143n.jpg


#21 Boroda Отправлено 06 Октябрь 2007 - 14:12

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Скорее всего атеросклеротичские эластичные бляшки. Частая находка. Пока створка эластична никаких проблем они не вызывают.

#22 Yablok_By Отправлено 06 Октябрь 2007 - 15:03

  • team
  • 2 801 сообщений
А лёгкие - пневмония или туберкулёз?

#23 Boroda Отправлено 06 Октябрь 2007 - 15:51

  • tеаm
  • 3 821 сообщений
Надо обращать внимание на локализацию и консистецию. Верхушки с очагами обызвествления всегда туберкулёз. Дырки, каверны, да с большим кол-вом гнойного содержимого, некрозом скорее всего туберкулёз. Мягкие эластичные очаговые изменения в средних отделах с тяготением к бронхам без большого количества гноя скорее всего обычная бронхопневмония.

#24 Yablok_By Отправлено 06 Октябрь 2007 - 16:09

  • team
  • 2 801 сообщений
Обызвествления не видела, локализация - верхушка и средняя доля, гноя много зеленовато-жёлтого цвета - густой, в стенках вокруг очагов плотные участки - соединительная ткань? Очагов судя по всему несколько, потому что одну полость выделить не удалось. У меня ещё фотографии есть, чуть позже выложу. Правое лёгкое - воздушное, компенсаторная эмфизема, никаких очагов нет.

#25 Bella Отправлено 06 Октябрь 2007 - 19:36

  • смэ
  • 492 сообщений
"И то, и другое, можно без хлеба"
Скорее, посттуберкулезные изменения, и пневмония. Это поколение через одного имеет очаги на верхушках.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru