В последнее время всё чаще наблюдаю ещё наверное лет пять назад крайне редкую манипуляцию при реанимации - внутрикостный доступ для вливания жидкостей или интраоссерную инъекцию.


В теории канюлю могут вкалывать не только в проксимальную тибию несколько сантиметров ниже бугристости большеберцовой кости, но и в spina iliaca anterior superior или в плечевую или бедренную кость. Но мне всё только тибиальные доступы встречаются.

Используют такие доступы при невозможности пропунктировать спавшиеся вены. Осложнения возникают редко, хотя и описаны эмболии, остеомиелиты и, даже, переломы большеберцовой кости при слишком сильном воздействии.

Жидкости иньецируются в костно-мозговой канал, который отличается очень хорошим кровоснабжением. Т.е. практической разницы между введением жидкости в кость и в вену нет. Скорость введения регламентируется исключительно диаметром канюли.

Интраоссерные иньекции известны с 40-х годов прошлого столетия, но в последние время переживают на Западе свой ренесанс. Связано это с относительной быстротой и простотой манипуляции с успехом в более 80% случаев. Процент осложнений относительно низок. Недостатком является только цена набора, которая в несколько раз выше цены обычного инъекционного набора.

На вскрытии такие канюли удаляются обычным вытягиванием канюли из кости. Сила для этого нужна достаточно приличная, но дополнительные инструменты не требуются. Канюля вытаскивается просто рукой. При этом на коже обычно остаётся типичный круглый отпечаток вокруг иньекционного прокола. Иногда реаниматоры сами изымают такие канюли и тогда на коже остаются соответствующие следы.

Вскрываю сегодня пожилую женщину и вижу в левом подреберье здоровенный кабель толщиной миллиметров в 6. Кабель уходит под кожу, а на конце эл. разъём с 5-ю контактами. Что за чертовщина такая?

На вскрытии обнаруживаю в левой плевральной полости вблизи от верхушки сердца некий конгломерат большой плотности диаметром в 7-8 см. Вокруг спайки на лёгком. Сердечная сумка "намертво" спаяна с эпикардом. Грудина связана посередине проволокой. Операция явно старая (много месяцев или даже лет). Начинаю ковыряться во всех этих спайках и вижу, что кабель к конгломерату подходит. Разрезаю соединительнотканную капсулу и обнаруживаю полость, заполненную гнойным содержимым. Полость полностью осумкована и в окружающих мягких тканях особых признаков острого воспаления на глаз не определяется. В плевральной полости некий минимальный выпот в районе 20-30 мл прозрачной, слегка замутнённой, желтоватой жидкости. Пневмонии нет.

После промывания полости вижу, что на верхушке сердца в левом желудочке "сидит" какой-то аппарат, который я ещё никогда в руках не держал. Коллега за соседним столом, однако сразу сказал, что в прошлом году ему такой аппарат уже попадался на вскрытии. Это поддерживающий левовентрикулярный сердечный насос с внешним питанием. Новая техника...

Эксплантировал я сердце вместе с насосом и увидел следующую картину.

Вид снизу. На верхушке сердца округлый аппарат, как потом выяснилось, из титана. От него идёт внутрь левого желудочка всасывающий патрубок с диаметром всасывающего отверстия в районе 1 см. Сам патрубок достаточно длинный и выступает в просвет желудочка на пару см.

Вид спереди на полость вскрытого левого желудочка.

Вид на весь препарат с кабелем.
От титанового корпуса отходит в сторону не то трубка, не то штанга, к которой подшит исскусственный гофрированный сосуд диаметром примерно в 12 мм. Этот искусственный сосуд идёт вне сердечной сорочки и подшит к восходящей дуге аорты.

Вид спереди-справа на поверхность сердца.
Вскрываю аорту и вижу, что искусственный сосуд подшит очень аккуратно.

Вид на место подключения выходного патрубка к дуге аорты.

Решил попытаться найти производителя и почитать про этот новый для меня дивайс. Оказалось, что мне попался аппарат, который называют "сердце Дебэки" в честь американского хирурга Michael Ellis De Bakey.
Нашёл и схемку работы аппарата.

Если кому интересны подробности, то можно фильм даже глянуть на страничке фирмы-производителя MicroMed. Там на главной картинке есть кнопка для прокручивания фильма. Неплохо сделано. Принцип работы становится понятным.

Попавшийся мне аппарат явно другого поколения, поэтому внешне слегка отличается от изображённого на схемке. Почитал немного историю. Пишут, что первый насос подобного рода был впервые в мире подсажен пациентке в августе 2009 года в Гайдельберге (Германия). Судя по тому, что мы уже, как минимум два подобных аппарата за последний год эксплантировали, начали их внедрять достаточно широко.

Остаётся только добавить, что пациентка получала антикоагулянтные препараты (Markumar) и находилась дома, где была обнаружена в бессознательном состоянии мужем. По обстоятельствам дела она явно перетягивали наволочки и простыни на своей постели и упла на постель во время этого занятия. Муж (с начальной старческой деменцией) обнаружил тело пару часов спустя, когда заметил, что ужин почему-то не подают и пошёл искать жену по дому.

Причина смерти: спонтанное кровоизлияние в область подкорковых ядер слева с прорывом крови в желудочки мозга.

Чувствительность современных методов исследования биологических следов для нужд идентификации индивидуума потрясает. Спросил на днях нашего зав. лаба геномки, тот важно напыжился и сообщил, что теоретически достаточно двух клеток. Проверить это выссказывание не могу, да и он наверное тоже, но, видимо, действительно не много надо чтобы достаточное количество ДНК для пробы набрать.

Несомненно радостное с точки зрения криминиластики, известие, но что оно обозначает на практике? Как известно, палка - о двух концах. Если двух клеток для анализа достаточно, то и для того, чтобы контаминировать объект много не потребуется. В конце 90-х годов прошлого столетия после того, как наша первая институтская лаборатория по генетике плавно выросла из биологического отделения и начала проводить генетическое типизирование на потоке возникли и первые проблемы.

В объектах стали попадаться смешанные следы. Что вообще-то нормально, так как следы на объектах могут и несколько человек оставить. Но заподозрил завлаб, что следы-то от судебных медиков, а не от подозреваемых и прочих преступников. Собрали собрание коллектива и попросили сдать каждого на анализ мазок из ротовой полости на ДНК. Большинство проникшись проблемой согласились. Лаборатория определила каждому сотруднику генотип и стала его искать в каждой пробе.

И действительно выяснилось, что несколько раз сотрудники института каким-то образом контаминировали объекты. Причин выявили несколько.

1. В лаборатории по геномке работали милые лаборантки, которые любили приглашать в гости лаборанток из других лабораторий, ну там кофею попить и поболтать по душам, как это в любых лабораториях принято. Чего там эти гости делали в точности не понятно, но видимо ходя по лаборатории они оставляли свои генетические следы на лабораторных столах, полу, дверных ручках. Не исключено, что и воздушно-капельным путём при чихании и кашле. Погода у нас сырая всё же, отсюда тотальная сопливость сотрудников.

Этуп роблему решили быстро. Запретили всем посторонним посещать геномную лабораторию.

2. На вскрытии каким-то образом попадала ДНК вскрывальщиков (санитаров и докторов) на объекты. Тут было решено, что наверное кто-то из сотрудников голыми руками за пробирки брался.

Купили особые пробирки и настращали всех на предмет правильного забора в чистых перчатках.

3. Третьим источником контаминации вычислили случайные падения объектов на пол или лабораторный стол. Завлаб провёл несколько пробных исследований и выяснил, что стоит объекту (штанам) в лаборатории упасть из рук лаборантки на пол, как вся сторона, которой объект на пол лёг становится непригодной практически для исследования. То же и с недеконтаминированным столом.

Тут опять настращали лаборанток и заставили регулярно столы деконтаминировать и работать на разрезанном пластиковом мешке в котором пробы доставили.

4. И совсем экзотический источник контаминации вычитали мы из прессы. Оказалось, что многие годы полиция забирала пробы на геномку стерильными ватными палочками. Но на этих палочках была ДНК сотрудницы фармаконцерна, которая где-то там на конвейере их упаковывала. Её ДНК обнаружили в более чем 10 убийствах в разных регионах страны. Думали, поначалу, что ищут особо опастную рецидивистку-террористку, которая и полицейских убивала, а оказалось, что палочки грязные были.

В связи с этим по всех стране провели в полиции шмон и заставили купить новые ватные палочки.

Нашли фирму в Швейцарии, которая гарантирует не стерильность палочек, а то, что они свобдны от ДНК. Об этом есть пометка и на упаковке "DNA free", а внизу пояснено "нельзя получить ДНК - профиль". Prionics AG, Wagistr. 27a, 8952 Swiss www.prionics.com. Tel. +41 44 200 2000.

Сделано всё просто. Пластиковая пробирка с пробкой в которой деревянная палочка фиксирована, на конце которой вата. Пробка защищена наклейкой с перфорацией с двумя номерами. При открывании пробирки верхний номер остаётся на пробке, а нижний на пробирке. Т.е. всегда можно по номеру принадлежность пробки и пробирки проверить.

Есть пометка, что пробу не требуется замораживать и можно хранить при обычной температуре. Внутри пробирки на дне пластиковый стаканчик, который пробу фиксирует.
Просто и понятно всё, но стоит каждая пробирка примерно 1,5 €

Есть привычные вещи, а есть которых никогда ещё не видел. Электрокардиостимуляторы (ЭКС) видим на вскрытиях очень часто. Обычно видно один электрод, который к сердцу идёт или два. Иногда видно удвоенное число. Это когда старый ЭКС удалили и его старые электроды оставили, а новый поставили и от него новые пришлось проводить.

Тут вскрываю и вижу следующую картину.

Три электрода! Начинаю разглядывать, а куда же они ведут. Конец первого прикреплён к стенке правого предсердия. Ну это обычная картина.
Второй электрод теряется в толще стенки правого желудочка. Предполагаю, что в верхушке сердца наверное должен вести. Это тоже обычно.
А вот третий электрод пропадает в сердечном синусе (Sinus coronarius), который собирает венозную кровь из Vena cardia media. Такого видеть не приходилось.

Вскрываю вену и смотрю как электрод лежит. Вообще-то вроде тромбоз мог бы получиться. Всё же постоянный катетер в вене опасное дело должно быть. Однако в двух местах вокруг катетера небольшие свёртки крови с признаками организации. Но минимально. Просвет вены достаточно широк и свободен.

Смотрим что с третьим электродом в стенке правого желудочка.

Оказывается он прямо во внутренних слоях правого желудочка идёт и в соединительную ткань запаян. Как он там оказался могу только предположить. Наверное водителем катетера проткнули трабекулярные мышцы и провели катетер до верхушки. Но это моё предположение. Не верится чего-то что они мышцу сердца протыкали осознанно. Но, видимо, без осложнений обошлось. На конце электрода трезубец пластиковый с функциями якоря.

В общем две удивительные для меня вещи. Один электрод в мышце лежит, а второй в сердечной вене.

Понял, что надо почитать чего-нибудь на эту тему, так как вариант с тремя электродами вижу впервые. Оказалось, что это трёхкамерный ЭКС для трёхкамерной предсердно-желудочковой или биветрикулярной стимуляции. Ставят при блоке левого плеча. Стимилируют правое предсердие, правый и левый желудочки.

Зачем надо дополнительно стимулировать и левый желудочек? Оказалось, что при хорошей стимуляции правого сердца и недостаточной стимуляции левого желудочка может возникать застой в малом круге кровобращения после установки двухкамерного ЭКС. Возникает отёк лёгких, что не есть здорово по понятным причинам. Это так сказать объяснение на пальцах. Реально там как-то внутрикамерный кровоток неэффективно начинает протекать. Раннее сокращение предсердия при позднем сокращении постереолатерального региона. На этом этапе я, в общем, отключился от чтения по причине полной скучности и неважности для меня.

Медицина развивается - количество имплантированных электродов растёт однако.

Жизнь стремительно меняется, приходят новые методики, многое забывается. Хочу описать старую методику быстрого исследования лёгких на предмет жировой эмболии при помощи двойного ножа. При наличии заморозки данный метод можно спокойно забыть и не мучиться. Хотя метод предельно прост в применении и работает не плохо.

Кто и когда этот метод придумал мне не известно, так как и мои учителя, которые начинали работать в судебке в 60-х годах 20-го столетия перенимали этот метод от их учителей. Видимо старый он... очень...

Первая проблема. Сам двойной нож. Где его взять? На данный момент мне известна всего одна фирма в Швейцарии, которая изготавливает такие ножи и продаёт за баснословные цены (как всё в Швейцарии кроме их складишков и шоколадок) в районе 800 евро за штуку. При виде цены хочется немного добавить и купить заморозку (шутка, простой криостат от Лейки стоит 15 000 Евро, хотя видел в сети и китайские замораживающие микротомы за 4 000 Евро).

Двойной нож это, собственно говоря, две опасные бритвы, закреплённые параллельно.

В ручке есть регулировочные винты, которыми можно зазор между ножами регулировать. На нижней поверхности даже нанесена шкала, я в первый момент подумал, что это наверное десятые доли миллиметра, но это явно не так. Некие абстрактные деления. По моим прикидкам, одна риска обозначает увеличение/уменьшение зазора примерно на 0,2 мм. Тоньше 0,2 мм срезы у меня не получаются. Таким образом ставлю на минимальный зазор и пытаюсь резать.

1. Надо нож обезжирить. При кажущейся чистоте на препаровочном столике потом под микроскопом видно, что кусочки с поверхности нередко замазаны каплями жира. Опять же осторожнее с лёгкими. Нельзя их класть на подкожно-жировую клетчатку, сальник и прочее. Они мгновенно покрываются маслянистой жидкостью с поверхности, которая потом, при протягивании ножа может вам срез замарать.

2. Ставим кювету с обыкновенной проточной водой для выполаскивания пластинок ткани из ножа. Готовим чашку Петри с обычным раствором формалина, куда переносятся кусочки из большой кюветы. Делается это пинцетом (не забыть обезжиривание!).

3. Энергичным движением протягиваем нож через поверхность задних поверхностей нижних долей (типичная локализация жировых эмболов). При этом между лезвиями ножа накапливается кровь и ничего не видно. Прополаскиваем нож в воде и смотрим удались ли кусочки. При удачном срезе видны тонкие пластинки в виде сеточек. Но нередко и какие-то клубки ткани. Их брать в чашку Петри не следует.

На фото в правом нижнем углу чашки плавают две достаточно приличные пластинки, которые мне удалось наверное раза с пятого, шестого вырезать не с поверхности, а с самого разреза лёгкого. Не следует пытаться брать срезы из области крупных бронхов. Лучше всего работать на периферии органа.

4. Чашку Петри со срезами в формалине отдаём в гистологическую лабораторию. Там лаборант коротко подсушивает кусочки на предметном стекле чтобы они при окраске на стекле оставались и красит суданом. Можно и ядра подсинить, но наша лаборантка этого не любит. Получается обыкновенный гистопрепарат примерно через час после начала операции.


5. Гистологическая картинка под микроскопом показывает, что срезы достаточно толстые. Ткань лёгкого видна как-бы объёмно. Для рассматривания стенок альвеол необходимо сильно "играть" ручкой настройки резкости.


В данном случае никакой жировой эмболии вообще не было. Но были видны артефакты в виде капель жира, который был размазан кое-где по поверхности среза. Естественно, что при оценке жировой эмболии оцениваются лишь капли жира, находящиеся в капиллярах и мелких сосудах.

Удивляет каждый раз и антракоз. Если есть исследователи этого феномена, то методика могла бы пригодиться и им. Пыль в виде чёрных гранул видно прекрасно.

Вывод: Методика простая, кондовая и быстрая. Если нет заморозки, то можно при минимуме затрат (ну если вам нож кто-нибудь подарит ) быстро, практически сразу после вскрытия диагностицировать жировую эмболию.

Каждый из нас был научен на доктора и, позднее, судмедэксперта на одной из кафедр старательными ассистентами, доцентами и профами. Как они нас учили? Пожаловаться вообще-то не могу. Образование в ФРГ мое признали сразу и работаю я доктором после начальных напрягов (язык, система здравоохранения, методы диагностики, лечения, фармакопея) также как и все остальные. Ну угробил лет пять на всё это дополнительно, но ведь за зарплату, а потому - нормально.

Всё познаётся в сравнении. Если бы я сам 10 лет не преподавал судебку в Свободном Университете Берлина, то никогда наверное и не узнал бы, что есть другие способы образования в высшей школе.

Сила советсткой ВУЗовской системы заключалась в "школьном" подходе. Система образования в наших мед ВУЗах полностью скопирована с советской школы. Жёсткое нормирование учебных часов без возможности вариировать интенсивность изучения отдельных дисциплин с пошаговым жёстким контролем полученных знаний в виде зачётов и экзаменов. Жёсткие группы.

Это внешние рамки так сказать. Но это приводило и к специфичекским формам подачи материала. Все предметы формализовались и загонялись в стандартные понятные каждому студенту схемы. Утопление - 5 специфичных признаков, 10 характерных. Отравление алкоголем - 5 характерных... и так далее. Наиболее любимыми были профессора, которые могли какую-то сложную медицинскую проблему коротенько и ясненько свести к "этиологии", "патогенезу", "клинич. симптомам", "лечению" и свести всё в простенькие таблички, продиктовать их под запись на лекции и по ним же спросить на экзаменах.

По-сути, нас учили по схеме справочника практического врача.

Не хочется уж очень самокритикой заниматься, но надо... Правильно было бы сказать учили нас на хороших фельдшеров. Увидел пациента - применил схему F и иди спать. Проблема только в том чтобы схему F со схемой J не перепутать. Ну знаете как доктора на Скорой Помощи работают. Вот и нас также в судебке учили. Система такая была.

Система железная и работающая очень надёжно наверно в 80% случаев. На остаточные 20% других сложных необычных случаев нас не учили. Чтобы на них научить надо много очень времени потратить. Обычно приходит это с практикой, лет через 10 работы. У кого приходит .

Основная масса докторов, однако, продолжает жить, думать и работать по фельдшерским схемам. А в российской судебке наприм. ещё гистологию из-за сложности из танатологии убрали, да и раны, переломы сказали отдавать мед. кримам. Т.е. пытаются организационно не комплексного танатолога делать, а фельдшера от СМЭ слепить. Ну а такого специалиста зачем сложными вещами загружать, которые размышлений и знаний требуют. СМЭ фельдшер для вала сделан, чтобы 300-500 трупов разорвать, протоколы к ним надекламировать и ещё живых обслужить.

Опять же по этой же причине были созданы отделы особо сложных экспертиз. СМЭ фельдшеру как в сложном деле разобраться-то?

Вы чувствуете как вся система советской суд. мед. экспертизы выстроена была? Она построена на СМЭ фельдшерах, которые обрабатывали этот гигантский вал дешёвой работы, а "высшие", т.е. врачебные задачи отдавали в особые отделения, где и работали уже "настоящие специалисты", читай - врачи.

На Западе нет никаких таких отделений. У меня на столе лежат 10 сложных экспертиз по материалам дела и врачебным ошибкам. Никто за меня их не сделает. У меня громоздятся планшеты с гистопрепаратами. Никто за меня их не посмотрит. Все вопросы по ранам, переломам, ножам и одежде ставят также мне.

Почему это мне сегодня вспомнилось опять? Да увидел опять интересный топик по механизму образования ссадин и опять этот феномен "думать и жить студенческими схемками" увидел. Думать готовыми схемами в судебке можно, но не правильно. Вообще взрослый СМЭ должен выкинуть из своей библиотеки учебники по судебки для студентов. Почему? Потому что всё, что там написано не то чтобы враньё, но просто не точно описано, уж очень грубо, упрощённо и приблизительно. Описаны только главные механизмы, а все исключения (20%) там не описаны. Оно и понятно. Если их описать, так сразу станет понятной вся нелепость таблички давности смерти по времени восстановления трупных пятен или полная несостоятельность табличек по гистологическим признакам определения давности травмы.

Взрослый СМЭ должен быть, в идеале, думающим спецом, а потому относиться к знаниям непредвзято и жить монографиями, книжками на спец. темы и научными статьями. И надо больше собственным наблюдениям верить, свой экспертный багаж пополнять и никому не верить! Мне - в том числе.