Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум




Панцирная грудная клетка

Фотография
Продолжаю удивлятся современной хирургии.

Вскрываю труп после операции корректировки формы грудной клетки при воронкообразном западении у 25 летнего молодого человека, и вижу такое
Прикрепленное изображение
Это передняя стенка грудной клетки с отпрепарированными мышцами. Толстые пластины из металла проведены через межрёберные пространства за грудиной и закреплены на боковых поверхностях на рёбрах. При этом концы пластин выгнуты по форме рёбер. Смотрится брутально.
Прикрепленное изображение
Тоже самое, но с внутренней поверхности.

На коже были достаточно небольшие раны. Похоже, что делали несколько надрезов и через них вводили пластины.
Смерь наступила от полиорганной недостаточности при сепсисе.
Прикрепленное изображение

Смертельная кровопотеря после пункции печени

Фотография
Пожилая женщина с алкогольным циррозом печени, желтухой была помещена в стационар для проведения пункции печени. На ультразвуковом мониторе в правой доле печени определялся узел диаметром примерно в 1,5 см. Было выссказано предположение, что это злокачественная опухоль. Для верификации диагноза под ультразвуковым контролем в стационаре была проведена пункция печени. Клинические исследования показали, что у больной имелись серьёзные нарушения системы свёртываемости крови.

После проведения пункции больная чувствовала себя удовлетворительно и после наблюдения в стационаре на следующий день утром была выписана домой. Дома к вечекру почувствовала себя плохо, но не хотела вновь ехать в стационар. Ночью состояние резко ухудшилось и больная была доставлена по скорой в стационар где не приходя в сознание умерла в первый час после доставки не смотря на реанимационные мероприятия.

На вскрытии обратила на себя внимание конечно желтушность кожных покровов и слизистых
Прикрепленное изображение
На правой боковой поверхности живота был виден небольшой разрез кожи длинной в 3-4 мм и небольшие очаговые кровоизлияния в близи пункционного отверстия.
Прикрепленное изображение
При выскрытии брюшной полости там было обнаружено 2650 мл преимущественно жидкой крови. В области печени лежали рыхлые свёртки крови. На брющине по ходу иньекционного отверстия были видны небольшие кровоизлияния.
Прикрепленное изображение
По краю печени были видны три иньекционных отверстия из которых на вскрытии ещё выделялась жидкая кровь.
Прикрепленное изображение
Горизонтальный разрез печени в области инекций позволил обнаружить соединительнотканный узел в глубине цирротически изменённой печени. На разрезе виден был и пункционный канал, который шёл в направлении к узлу.
Прикрепленное изображение
На следующем срезе был виден второй пункционный канал, который заканчивался в центре исследуемого узла.
Прикрепленное изображение
Причина смерти: обильная кровопотеря при кровотечении из иньекционных отверстий на печени при наличии нарушений свёртывающей системы крови при мелкоузелковом циррозе печени.

Была выдана рекомендация о проведении клинической экспертизы на предмет правильности проведения пункции печени.

Цементная эмболия после операции на позвоночнике

Фотография
Женщина в возрасте 81 г. страдающая остеопорозом получила травму поясничного отдела позвоночника при падении на улице. Для стабилизации поясничного отдела позвоночника и купирования выраженного болевого синдрома было решено провести операцию на поясничном отделе и зафиксировать четыре поясничных позвонка при помощи двух металлических стержней, которые прикручиваются шурупами к телам позвонков.

Операция прошла успешно. В течении операции из-за выраженного остеопороза шурупы держали плохо и поэтому было принято решение посадить их на цемент. Медицинский цемент нагнетался в ложе шурупов при помощи специального шприца.

Послеоперационный период протекал без особенностей и женщина была выписана домой. В течении двух последующих месяцев женщина могла самостоятельно передвигаться по дому, обслуживать себя сама и на боли в поясничном отделе более не жаловалась. Однако развились отёки и гидроторакс с дыхательной недостаточностью. Для выяснения причин она была госпитализирована к клинику где была проведена эхокардиография. Данное обследование показало наличие плотного инородного тела в правом предсердии. Было принято решение провести операцию на сердце с удалением инородного тела так как существовала опастность развития пролежня на стенке предсердия или развития легочной эмболии. Операцию больная не пережила.

На вскрытии:
В устье легочной артерии находилось инородное тело.
Изображение

При ближайшем рассмотрении оно представляло собой уплощённый клубок из пенистого материала белого цвета. При этом были видны многочисленные петли из тонких нитей диаметром в 1 мм, которые как бы сбились в клубок.
Изображение
Пальпаторно ощущался твёрдый материал, который легко ломался между пальцами.

Для обнаружения источника тромбоэмболии вскрыли нижнюю полую вену. На уровне операции наблюдалась палочка или нить медицинского цемента, которая выступала в просвет сосуда длинной примерно в 2 см и диаметром в 1 мм. Располагалась она в месте вхождения в нижнюю полую вену мелкой межпозвоночной вены.
Изображение

После отсепаровки аорты и нижней полой вены стали изучать переднюю поверхность позвоночного столба на уровне операции. И тут обнаружилось, что выступающая палочка цемента шла из мелкой межпозвоночной вены диаметром в 1 мм. Просвет её был полностью заполнен цементом. При этом нить цемента была видна в просвете небольшой вены, которая и впадала непосредственно в нижнюю полую вену. Т.е. затвердение или формирование нити цемента диаметром в 1 мм произошло явно в просвете мелкой вены. Выдавливаемый в просвет полой вены цемент образовал клубок, который оторвавшись был унесён кровотоком наверх в правое предсердие.

При этом не понятно где сформировался клубок. В просвете нижней полой вены или уже непосредственно в предсердии. Второй вариант представляется наиболее вероятным так как поступающий под давлением цемент должен был образовать нить, которая висела в просвете нижней полой вены и относилась током крови наверх. И лишь после отрыва этой нити она, видимо, ещё не полностью затвердевшая была унесена в предсердие, гда и произошло формирование окончательной формы клубка. Косвенно за формирование клубка в предсердии говорит и то, что клубок был как бы сплющен. Это могло произойти только благодаря сокращению предсердия.

Изображение

Вид сзади на вскрытии после проведения операции стабилизации позвоночного столба при помощи двух стержней, которые были фиксированы на позвоночнике 8 шурупами. Слева от нижнего на фото шурупе в мягких тканях фрагмент белого затвердевшего медицинского цемента, который использовался для фиксации шурупов в телах позвонков и нагнетался в кости при помощи специального шприца.
Изображение

Силиконовый имплантат яичка (Testicular Implant/Prosthesis)

Фотография
Представьте себе наше удивление на вскрытии вчера при извлечении данного объекта из мошонки.
Прикрепленное изображение
До этого никогда с имплантатами в мошонке не встечался. У пациента наблюдалось внешне нормальное яичко, второе же было заменено имплантатом. По какой причине было удалено второе яичко нам не известно. Сбоку на мошонке наблюдался малозаметный шрам от операции. Внешне мошонка была нормальных размеров и никак до вскрытия не обратила на себя внимание.

Сам имплантат был представлен белым синтетическим материалом, типа толстой плёнки и был заполнен силиконом. На ощупь казался несколько плотнее чем например силиконовый имплантат груди. Надо признать, что форма и тактильные ощущения сильно приближены к заменённому оригиналу.

Как показал поиск в интернете имплантаты подобного рода бывают и с наполнением физраствором. Т.е. бывают не только силиконовые, но и с солевым раствором.

Судить о мотивации пациентов, соглашающихся на данную операцию, трудно. В Америке и Европе в соответствующих клиниках упоминается всегда лишь косметический эффект манипуляции. Если таковой в случае потери молочной железы и не вызывает ни у кого дополнительных вопросов, то зачем заменять потерянное или с рождения не имеющееся яичко протезом не очень понятно. Однако, если учеть всеобщий тренд на Западе к большему вниманию мужчин не только к своему здоровью, но и к своей внешности и не забыть про культ здорового свободного секса, пропагандирующийся СМИ с начала 60-х годов, то становится понятней и рост числа косметических операций на половых органах. При этом тренд этот охватил представителей обоего пола и уже давно не ограничивается операциями на молочной железе, но и расширен практически на все остальные внешние половые органы обоих полов.

Согласившиеся на протезирование мужчины хотят иметь физиологическую форму, размеры и тактильные свойства здоровой мошонки. Можно предположить что ожидаемый от операции эффект имеет большое психологическое значение для восстановления ощущения пового здоровья.

Таким образом мужской тренд увлечения собственным телом (злые языки говорят нередко в этой связи о феминизации) становится заметным и в судебной медицине.

Внутрикостная иньекция (Intraosseous infusion) на тибии

Фотография
В последнее время всё чаще наблюдаю ещё наверное лет пять назад крайне редкую манипуляцию при реанимации - внутрикостный доступ для вливания жидкостей или интраоссерную инъекцию.
Прикрепленное изображениеПрикрепленное изображениеПрикрепленное изображение

В теории канюлю могут вкалывать не только в проксимальную тибию несколько сантиметров ниже бугристости большеберцовой кости, но и в spina iliaca anterior superior или в плечевую или бедренную кость. Но мне всё только тибиальные доступы встречаются.

Используют такие доступы при невозможности пропунктировать спавшиеся вены. Осложнения возникают редко, хотя и описаны эмболии, остеомиелиты и, даже, переломы большеберцовой кости при слишком сильном воздействии.

Жидкости иньецируются в костно-мозговой канал, который отличается очень хорошим кровоснабжением. Т.е. практической разницы между введением жидкости в кость и в вену нет. Скорость введения регламентируется исключительно диаметром канюли.

Интраоссерные иньекции известны с 40-х годов прошлого столетия, но в последние время переживают на Западе свой ренесанс. Связано это с относительной быстротой и простотой манипуляции с успехом в более 80% случаев. Процент осложнений относительно низок. Недостатком является только цена набора, которая в несколько раз выше цены обычного инъекционного набора.

На вскрытии такие канюли удаляются обычным вытягиванием канюли из кости. Сила для этого нужна достаточно приличная, но дополнительные инструменты не требуются. Канюля вытаскивается просто рукой. При этом на коже обычно остаётся типичный круглый отпечаток вокруг иньекционного прокола. Иногда реаниматоры сами изымают такие канюли и тогда на коже остаются соответствующие следы.

Искусственное сердце - Left Ventricular Assist Device (LVAD)

Фотография
Вскрываю сегодня пожилую женщину и вижу в левом подреберье здоровенный кабель толщиной миллиметров в 6. Кабель уходит под кожу, а на конце эл. разъём с 5-ю контактами. Что за чертовщина такая?

На вскрытии обнаруживаю в левой плевральной полости вблизи от верхушки сердца некий конгломерат большой плотности диаметром в 7-8 см. Вокруг спайки на лёгком. Сердечная сумка "намертво" спаяна с эпикардом. Грудина связана посередине проволокой. Операция явно старая (много месяцев или даже лет). Начинаю ковыряться во всех этих спайках и вижу, что кабель к конгломерату подходит. Разрезаю соединительнотканную капсулу и обнаруживаю полость, заполненную гнойным содержимым. Полость полностью осумкована и в окружающих мягких тканях особых признаков острого воспаления на глаз не определяется. В плевральной полости некий минимальный выпот в районе 20-30 мл прозрачной, слегка замутнённой, желтоватой жидкости. Пневмонии нет.

После промывания полости вижу, что на верхушке сердца в левом желудочке "сидит" какой-то аппарат, который я ещё никогда в руках не держал. Коллега за соседним столом, однако сразу сказал, что в прошлом году ему такой аппарат уже попадался на вскрытии. Это поддерживающий левовентрикулярный сердечный насос с внешним питанием. Новая техника...

Эксплантировал я сердце вместе с насосом и увидел следующую картину.
Прикрепленное изображение
Вид снизу. На верхушке сердца округлый аппарат, как потом выяснилось, из титана. От него идёт внутрь левого желудочка всасывающий патрубок с диаметром всасывающего отверстия в районе 1 см. Сам патрубок достаточно длинный и выступает в просвет желудочка на пару см.
Прикрепленное изображение
Вид спереди на полость вскрытого левого желудочка.
Прикрепленное изображение
Вид на весь препарат с кабелем.
От титанового корпуса отходит в сторону не то трубка, не то штанга, к которой подшит исскусственный гофрированный сосуд диаметром примерно в 12 мм. Этот искусственный сосуд идёт вне сердечной сорочки и подшит к восходящей дуге аорты.
Прикрепленное изображение
Вид спереди-справа на поверхность сердца.
Вскрываю аорту и вижу, что искусственный сосуд подшит очень аккуратно.
Прикрепленное изображение
Вид на место подключения выходного патрубка к дуге аорты.

Решил попытаться найти производителя и почитать про этот новый для меня дивайс. Оказалось, что мне попался аппарат, который называют "сердце Дебэки" в честь американского хирурга Michael Ellis De Bakey.
Нашёл и схемку работы аппарата.
Прикрепленное изображение
Если кому интересны подробности, то можно фильм даже глянуть на страничке фирмы-производителя MicroMed. Там на главной картинке есть кнопка для прокручивания фильма. Неплохо сделано. Принцип работы становится понятным.

Попавшийся мне аппарат явно другого поколения, поэтому внешне слегка отличается от изображённого на схемке. Почитал немного историю. Пишут, что первый насос подобного рода был впервые в мире подсажен пациентке в августе 2009 года в Гайдельберге (Германия). Судя по тому, что мы уже, как минимум два подобных аппарата за последний год эксплантировали, начали их внедрять достаточно широко.

Остаётся только добавить, что пациентка получала антикоагулянтные препараты (Markumar) и находилась дома, где была обнаружена в бессознательном состоянии мужем. По обстоятельствам дела она явно перетягивали наволочки и простыни на своей постели и упла на постель во время этого занятия. Муж (с начальной старческой деменцией) обнаружил тело пару часов спустя, когда заметил, что ужин почему-то не подают и пошёл искать жену по дому.

Причина смерти: спонтанное кровоизлияние в область подкорковых ядер слева с прорывом крови в желудочки мозга.

Забор проб для генотипирования. Проблемы контаминации.

Фотография
Чувствительность современных методов исследования биологических следов для нужд идентификации индивидуума потрясает. Спросил на днях нашего зав. лаба геномки, тот важно напыжился и сообщил, что теоретически достаточно двух клеток. Проверить это выссказывание не могу, да и он наверное тоже, но, видимо, действительно не много надо чтобы достаточное количество ДНК для пробы набрать.

Несомненно радостное с точки зрения криминиластики, известие, но что оно обозначает на практике? Как известно, палка - о двух концах. Если двух клеток для анализа достаточно, то и для того, чтобы контаминировать объект много не потребуется. В конце 90-х годов прошлого столетия после того, как наша первая институтская лаборатория по генетике плавно выросла из биологического отделения и начала проводить генетическое типизирование на потоке возникли и первые проблемы.

В объектах стали попадаться смешанные следы. Что вообще-то нормально, так как следы на объектах могут и несколько человек оставить. Но заподозрил завлаб, что следы-то от судебных медиков, а не от подозреваемых и прочих преступников. Собрали собрание коллектива и попросили сдать каждого на анализ мазок из ротовой полости на ДНК. Большинство проникшись проблемой согласились. Лаборатория определила каждому сотруднику генотип и стала его искать в каждой пробе.

И действительно выяснилось, что несколько раз сотрудники института каким-то образом контаминировали объекты. Причин выявили несколько.

1. В лаборатории по геномке работали милые лаборантки, которые любили приглашать в гости лаборанток из других лабораторий, ну там кофею попить и поболтать по душам, как это в любых лабораториях принято. Чего там эти гости делали в точности не понятно, но видимо ходя по лаборатории они оставляли свои генетические следы на лабораторных столах, полу, дверных ручках. Не исключено, что и воздушно-капельным путём при чихании и кашле. Погода у нас сырая всё же, отсюда тотальная сопливость сотрудников.

Этуп роблему решили быстро. Запретили всем посторонним посещать геномную лабораторию.

2. На вскрытии каким-то образом попадала ДНК вскрывальщиков (санитаров и докторов) на объекты. Тут было решено, что наверное кто-то из сотрудников голыми руками за пробирки брался.

Купили особые пробирки и настращали всех на предмет правильного забора в чистых перчатках.

3. Третьим источником контаминации вычислили случайные падения объектов на пол или лабораторный стол. Завлаб провёл несколько пробных исследований и выяснил, что стоит объекту (штанам) в лаборатории упасть из рук лаборантки на пол, как вся сторона, которой объект на пол лёг становится непригодной практически для исследования. То же и с недеконтаминированным столом.

Тут опять настращали лаборанток и заставили регулярно столы деконтаминировать и работать на разрезанном пластиковом мешке в котором пробы доставили.

4. И совсем экзотический источник контаминации вычитали мы из прессы. Оказалось, что многие годы полиция забирала пробы на геномку стерильными ватными палочками. Но на этих палочках была ДНК сотрудницы фармаконцерна, которая где-то там на конвейере их упаковывала. Её ДНК обнаружили в более чем 10 убийствах в разных регионах страны. Думали, поначалу, что ищут особо опастную рецидивистку-террористку, которая и полицейских убивала, а оказалось, что палочки грязные были.

В связи с этим по всех стране провели в полиции шмон и заставили купить новые ватные палочки.
Прикрепленное изображение
Нашли фирму в Швейцарии, которая гарантирует не стерильность палочек, а то, что они свобдны от ДНК. Об этом есть пометка и на упаковке "DNA free", а внизу пояснено "нельзя получить ДНК - профиль". Prionics AG, Wagistr. 27a, 8952 Swiss www.prionics.com. Tel. +41 44 200 2000.
Прикрепленное изображение
Сделано всё просто. Пластиковая пробирка с пробкой в которой деревянная палочка фиксирована, на конце которой вата. Пробка защищена наклейкой с перфорацией с двумя номерами. При открывании пробирки верхний номер остаётся на пробке, а нижний на пробирке. Т.е. всегда можно по номеру принадлежность пробки и пробирки проверить.

Есть пометка, что пробу не требуется замораживать и можно хранить при обычной температуре. Внутри пробирки на дне пластиковый стаканчик, который пробу фиксирует.
Просто и понятно всё, но стоит каждая пробирка примерно 1,5 €

Трёхкамерный электрокардиостимулятор

Фотография
Есть привычные вещи, а есть которых никогда ещё не видел. Электрокардиостимуляторы (ЭКС) видим на вскрытиях очень часто. Обычно видно один электрод, который к сердцу идёт или два. Иногда видно удвоенное число. Это когда старый ЭКС удалили и его старые электроды оставили, а новый поставили и от него новые пришлось проводить.

Тут вскрываю и вижу следующую картину.
Прикрепленное изображение
Три электрода! Начинаю разглядывать, а куда же они ведут. Конец первого прикреплён к стенке правого предсердия. Ну это обычная картина.
Второй электрод теряется в толще стенки правого желудочка. Предполагаю, что в верхушке сердца наверное должен вести. Это тоже обычно.
А вот третий электрод пропадает в сердечном синусе (Sinus coronarius), который собирает венозную кровь из Vena cardia media. Такого видеть не приходилось.
Прикрепленное изображение
Вскрываю вену и смотрю как электрод лежит. Вообще-то вроде тромбоз мог бы получиться. Всё же постоянный катетер в вене опасное дело должно быть. Однако в двух местах вокруг катетера небольшие свёртки крови с признаками организации. Но минимально. Просвет вены достаточно широк и свободен.

Смотрим что с третьим электродом в стенке правого желудочка.
Прикрепленное изображение
Оказывается он прямо во внутренних слоях правого желудочка идёт и в соединительную ткань запаян. Как он там оказался могу только предположить. Наверное водителем катетера проткнули трабекулярные мышцы и провели катетер до верхушки. Но это моё предположение. Не верится чего-то что они мышцу сердца протыкали осознанно. Но, видимо, без осложнений обошлось. На конце электрода трезубец пластиковый с функциями якоря.

В общем две удивительные для меня вещи. Один электрод в мышце лежит, а второй в сердечной вене. 8(

Понял, что надо почитать чего-нибудь на эту тему, так как вариант с тремя электродами вижу впервые. Оказалось, что это трёхкамерный ЭКС для трёхкамерной предсердно-желудочковой или биветрикулярной стимуляции. Ставят при блоке левого плеча. Стимилируют правое предсердие, правый и левый желудочки.

Зачем надо дополнительно стимулировать и левый желудочек? Оказалось, что при хорошей стимуляции правого сердца и недостаточной стимуляции левого желудочка может возникать застой в малом круге кровобращения после установки двухкамерного ЭКС. Возникает отёк лёгких, что не есть здорово по понятным причинам. Это так сказать объяснение на пальцах. Реально там как-то внутрикамерный кровоток неэффективно начинает протекать. Раннее сокращение предсердия при позднем сокращении постереолатерального региона. На этом этапе я, в общем, отключился от чтения по причине полной скучности и неважности для меня.

Медицина развивается - количество имплантированных электродов растёт однако. :)

Двойной нож. Жировая эмболия лёгких.

Фотография
Жизнь стремительно меняется, приходят новые методики, многое забывается. Хочу описать старую методику быстрого исследования лёгких на предмет жировой эмболии при помощи двойного ножа. При наличии заморозки данный метод можно спокойно забыть и не мучиться. Хотя метод предельно прост в применении и работает не плохо.

Кто и когда этот метод придумал мне не известно, так как и мои учителя, которые начинали работать в судебке в 60-х годах 20-го столетия перенимали этот метод от их учителей. Видимо старый он... очень...

Первая проблема. Сам двойной нож. Где его взять? На данный момент мне известна всего одна фирма в Швейцарии, которая изготавливает такие ножи и продаёт за баснословные цены (как всё в Швейцарии кроме их складишков и шоколадок) в районе 800 евро за штуку. При виде цены хочется немного добавить и купить заморозку (шутка, простой криостат от Лейки стоит 15 000 Евро, хотя видел в сети и китайские замораживающие микротомы за 4 000 Евро).

Двойной нож это, собственно говоря, две опасные бритвы, закреплённые параллельно.
Прикрепленное изображение
В ручке есть регулировочные винты, которыми можно зазор между ножами регулировать. На нижней поверхности даже нанесена шкала, я в первый момент подумал, что это наверное десятые доли миллиметра, но это явно не так. Некие абстрактные деления. По моим прикидкам, одна риска обозначает увеличение/уменьшение зазора примерно на 0,2 мм. Тоньше 0,2 мм срезы у меня не получаются. Таким образом ставлю на минимальный зазор и пытаюсь резать.

1. Надо нож обезжирить. При кажущейся чистоте на препаровочном столике потом под микроскопом видно, что кусочки с поверхности нередко замазаны каплями жира. Опять же осторожнее с лёгкими. Нельзя их класть на подкожно-жировую клетчатку, сальник и прочее. Они мгновенно покрываются маслянистой жидкостью с поверхности, которая потом, при протягивании ножа может вам срез замарать.

2. Ставим кювету с обыкновенной проточной водой для выполаскивания пластинок ткани из ножа. Готовим чашку Петри с обычным раствором формалина, куда переносятся кусочки из большой кюветы. Делается это пинцетом (не забыть обезжиривание!).
Прикрепленное изображение
3. Энергичным движением протягиваем нож через поверхность задних поверхностей нижних долей (типичная локализация жировых эмболов). При этом между лезвиями ножа накапливается кровь и ничего не видно. Прополаскиваем нож в воде и смотрим удались ли кусочки. При удачном срезе видны тонкие пластинки в виде сеточек. Но нередко и какие-то клубки ткани. Их брать в чашку Петри не следует.
Прикрепленное изображение
На фото в правом нижнем углу чашки плавают две достаточно приличные пластинки, которые мне удалось наверное раза с пятого, шестого вырезать не с поверхности, а с самого разреза лёгкого. Не следует пытаться брать срезы из области крупных бронхов. Лучше всего работать на периферии органа.

4. Чашку Петри со срезами в формалине отдаём в гистологическую лабораторию. Там лаборант коротко подсушивает кусочки на предметном стекле чтобы они при окраске на стекле оставались и красит суданом. Можно и ядра подсинить, но наша лаборантка этого не любит. Получается обыкновенный гистопрепарат примерно через час после начала операции.
Прикрепленное изображение

5. Гистологическая картинка под микроскопом показывает, что срезы достаточно толстые. Ткань лёгкого видна как-бы объёмно. Для рассматривания стенок альвеол необходимо сильно "играть" ручкой настройки резкости.
Прикрепленное изображение
Прикрепленное изображение
В данном случае никакой жировой эмболии вообще не было. Но были видны артефакты в виде капель жира, который был размазан кое-где по поверхности среза. Естественно, что при оценке жировой эмболии оцениваются лишь капли жира, находящиеся в капиллярах и мелких сосудах.
Прикрепленное изображение
Удивляет каждый раз и антракоз. Если есть исследователи этого феномена, то методика могла бы пригодиться и им. Пыль в виде чёрных гранул видно прекрасно.

Вывод: Методика простая, кондовая и быстрая. Если нет заморозки, то можно при минимуме затрат (ну если вам нож кто-нибудь подарит :) ) быстро, практически сразу после вскрытия диагностицировать жировую эмболию.

Советское ВУЗовское образование

Фотография
Каждый из нас был научен на доктора и, позднее, судмедэксперта на одной из кафедр старательными ассистентами, доцентами и профами. Как они нас учили? Пожаловаться вообще-то не могу. Образование в ФРГ мое признали сразу и работаю я доктором после начальных напрягов (язык, система здравоохранения, методы диагностики, лечения, фармакопея) также как и все остальные. Ну угробил лет пять на всё это дополнительно, но ведь за зарплату, а потому - нормально.

Всё познаётся в сравнении. Если бы я сам 10 лет не преподавал судебку в Свободном Университете Берлина, то никогда наверное и не узнал бы, что есть другие способы образования в высшей школе.

Сила советсткой ВУЗовской системы заключалась в "школьном" подходе. Система образования в наших мед ВУЗах полностью скопирована с советской школы. Жёсткое нормирование учебных часов без возможности вариировать интенсивность изучения отдельных дисциплин с пошаговым жёстким контролем полученных знаний в виде зачётов и экзаменов. Жёсткие группы.

Это внешние рамки так сказать. Но это приводило и к специфичекским формам подачи материала. Все предметы формализовались и загонялись в стандартные понятные каждому студенту схемы. Утопление - 5 специфичных признаков, 10 характерных. Отравление алкоголем - 5 характерных... и так далее. Наиболее любимыми были профессора, которые могли какую-то сложную медицинскую проблему коротенько и ясненько свести к "этиологии", "патогенезу", "клинич. симптомам", "лечению" и свести всё в простенькие таблички, продиктовать их под запись на лекции и по ним же спросить на экзаменах.

По-сути, нас учили по схеме справочника практического врача.

Не хочется уж очень самокритикой заниматься, но надо... Правильно было бы сказать учили нас на хороших фельдшеров. Увидел пациента - применил схему F и иди спать. Проблема только в том чтобы схему F со схемой J не перепутать. Ну знаете как доктора на Скорой Помощи работают. Вот и нас также в судебке учили. Система такая была.

Система железная и работающая очень надёжно наверно в 80% случаев. На остаточные 20% других сложных необычных случаев нас не учили. Чтобы на них научить надо много очень времени потратить. Обычно приходит это с практикой, лет через 10 работы. У кого приходит ;) .

Основная масса докторов, однако, продолжает жить, думать и работать по фельдшерским схемам. А в российской судебке наприм. ещё гистологию из-за сложности из танатологии убрали, да и раны, переломы сказали отдавать мед. кримам. Т.е. пытаются организационно не комплексного танатолога делать, а фельдшера от СМЭ слепить. Ну а такого специалиста зачем сложными вещами загружать, которые размышлений и знаний требуют. СМЭ фельдшер для вала сделан, чтобы 300-500 трупов разорвать, протоколы к ним надекламировать и ещё живых обслужить.

Опять же по этой же причине были созданы отделы особо сложных экспертиз. СМЭ фельдшеру как в сложном деле разобраться-то?

Вы чувствуете как вся система советской суд. мед. экспертизы выстроена была? Она построена на СМЭ фельдшерах, которые обрабатывали этот гигантский вал дешёвой работы, а "высшие", т.е. врачебные задачи отдавали в особые отделения, где и работали уже "настоящие специалисты", читай - врачи.

На Западе нет никаких таких отделений. У меня на столе лежат 10 сложных экспертиз по материалам дела и врачебным ошибкам. Никто за меня их не сделает. У меня громоздятся планшеты с гистопрепаратами. Никто за меня их не посмотрит. Все вопросы по ранам, переломам, ножам и одежде ставят также мне.

Почему это мне сегодня вспомнилось опять? Да увидел опять интересный топик по механизму образования ссадин и опять этот феномен "думать и жить студенческими схемками" увидел. Думать готовыми схемами в судебке можно, но не правильно. Вообще взрослый СМЭ должен выкинуть из своей библиотеки учебники по судебки для студентов. Почему? Потому что всё, что там написано не то чтобы враньё, но просто не точно описано, уж очень грубо, упрощённо и приблизительно. Описаны только главные механизмы, а все исключения (20%) там не описаны. Оно и понятно. Если их описать, так сразу станет понятной вся нелепость таблички давности смерти по времени восстановления трупных пятен или полная несостоятельность табличек по гистологическим признакам определения давности травмы.

Взрослый СМЭ должен быть, в идеале, думающим спецом, а потому относиться к знаниям непредвзято и жить монографиями, книжками на спец. темы и научными статьями. И надо больше собственным наблюдениям верить, свой экспертный багаж пополнять и никому не верить! Мне - в том числе. :)

Поиск по блогу

Категории

Август 2017

В П В С Ч П С
  12345
6789101112
131415161718 19
20212223242526
2728293031  

Смертельная кровопотеря после пункции печени

Пожилая женщина с алкогольным циррозом печени, желтухой была помещена в стационар для проведения пункции печени. На ультразвуковом мониторе в правой доле печени определялся узел диаметром примерно в 1б5 см. Было выссказано предположение что это злокачественная опухоль. Для верификации диагноза под ультразвуковым контролем в стационаре была проведена пункция печени. Клинические исследования показали что у больной имелись серьёзные нарушения системы свёртываемости крови.

После проведения пункции больная чувствовала себя удовлетворительно и после наблюдения в стационаре на следующий день утром была выписана домой. Дома к вечекру почувствовала себя плохо, но не хотела вновь ехать в стационар. Ночью состояние резко ухудшилось и больная была доставлена по скорой в стационар где не приходя в сознание умерла в первый час после доставки не смотря на реанимационные мероприятия.

На вскрытии обратила на себя внимание конечно желтушность кожных покровов и слизистых
Прикрепленное изображение
На правой боковой поверхности живота был виден небольшой разрез кожи длинной в 3-4 мм и небольшие очаговые кровоизлияния в близи пункционного отверстия.
Прикрепленное изображение
При выскрытии брюшной полости там было обнаружено 2650 мл преимущественно жидкой крови. В области печени лежали рыхлые свёртки крови. На брющине по ходу иньекционного отверстия были видны небольшие кровоизлияния.
Прикрепленное изображение
По краю печени были видны три иньекционных отверстия из которых на вскрытии ещё выделялась жидкая кровь.
Прикрепленное изображение
Горизонтальный разрез печени в области инекций позволил обнаружить соединительнотканный узел в глубине цирротически изменённой печени. На разрезе виден был и пункционный канал, который шёл в направлении к узлу.
Прикрепленное изображение
На следующем срезе был виден второй пункционный канал, который заканчивался в центре исследуемого узла.
Прикрепленное изображение
Причина смерти: обильная кровопотеря при кровотечении из иньекционных отверстий на печени при наличии нарушений свёртывающей системы крови при мелкоузелковом циррозе печени.

Была выдана рекомендация о проведении клинической экспертизы на предмет правильности проведения пункции печени.

Смертельная кровопотеря после пункции печени

Пожилая женщина с алкогольным циррозом печени, желтухой была помещена в стационар для проведения пункции печени. На ультразвуковом мониторе в правой доле печени определялся узел диаметром примерно в 1б5 см. Было выссказано предположение что это злокачественная опухоль. Для верификации диагноза под ультразвуковым контролем в стационаре была проведена пункция печени. Клинические исследования показали что у больной имелись серьёзные нарушения системы свёртываемости крови.

После проведения пункции больная чувствовала себя удовлетворительно и после наблюдения в стационаре на следующий день утром была выписана домой. Дома к вечекру почувствовала себя плохо, но не хотела вновь ехать в стационар. Ночью состояние резко ухудшилось и больная была доставлена по скорой в стационар где не приходя в сознание умерла в первый час после доставки не смотря на реанимационные мероприятия.

На вскрытии обратила на себя внимание конечно желтушность кожных покровов и слизистых
Прикрепленное изображение
На правой боковой поверхности живота был виден небольшой разрез кожи длинной в 3-4 мм и небольшие очаговые кровоизлияния в близи пункционного отверстия.
Прикрепленное изображение
При выскрытии брюшной полости там было обнаружено 2650 мл преимущественно жидкой крови. В области печени лежали рыхлые свёртки крови. На брющине по ходу иньекционного отверстия были видны небольшие кровоизлияния.
Прикрепленное изображение
По краю печени были видны три иньекционных отверстия из которых на вскрытии ещё выделялась жидкая кровь.
Прикрепленное изображение
Горизонтальный разрез печени в области инекций позволил обнаружить соединительнотканный узел в глубине цирротически изменённой печени. На разрезе виден был и пункционный канал, который шёл в направлении к узлу.
Прикрепленное изображение
На следующем срезе был виден второй пункционный канал, который заканчивался в центре исследуемого узла.
Прикрепленное изображение
Причина смерти: обильная кровопотеря при кровотечении из иньекционных отверстий на печени при наличии нарушений свёртывающей системы крови при мелкоузелковом циррозе печени.

Была выдана рекомендация о проведении клинической экспертизы на предмет правильности проведения пункции печени.
Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru